LOGO FIDIAS NARANJA Y NEGRO 2021
19/01/2022 0 Comments

LA CARRERA DE OBSTÁCULOS DE LOS TEJIDOS NEUROVASCULARES HACIA EL BRAZO

[vc_row][vc_column][vc_column_text]

Los tejidos neurovasculares en su viaje de ida y vuelta al miembro superior pueden encontrarse multitud de pasos complicados donde puede producirse un conflicto. El recorrido que realizan va desde la fosa supraclavicular hasta la axila, y conociendo la multitud de peligros a los que se enfrentan estos tejidos parece una carrera de obstáculos hasta alcanzar la meta, la irrigación e inervación de todo el miembro superior.

Se define al síndrome del outlet torácico cómo aquella compresión que sufre el plexo braquial y/o las estructuras vasculares que le acompañan, durante su recorrido a través del cuello hasta su salida del tórax; a lo largo de su breve pero intensa historia ha recibido múltiples denominaciones, entre ellas: Síndrome de los escalenos, síndrome de la costilla supernumeraria o cervical, síndrome del estrecho torácico superior, síndrome del opérculo torácico, síndrome del desfiladero torácico y síndrome costo-clavicular.

Se estima que su incidencia es aproximadamente de un 8 % en la población general5,  tiene una edad de presentación que oscila entre los 20 y los 60 años de edad30, y  una mayor preferencia por el sexo femenino que puede ser hasta cuatro veces más frecuente11.

¿Cuáles son estos obstáculos a los que se enfrentan los tejidos neurovasculares en este viaje de ida y vuelta? 

Un primer obstáculo lo ponen los escalenos, que van desde las apófisis transversas de las vértebras cervicales hasta la primera costilla. El escaleno anterior y el escaleno medio junto con la primera costilla forman un triángulo por el que pasa el plexo braquial, además de la arteria subclavia. Se ha descrito comúnmente una hipertrofia del escaleno anterior como causa28, pero también defectos congénitos como una costilla de más ubicada por encima de la primera costilla (costilla cervical que presenta un 0.5% de la población),  mega-apófisis transversa o una banda fibrosa anormalmente tirante que conecta la espina dorsal con la costilla.

Un segundo obstáculo es el espacio costoclavicular, que de hecho se considera el obstáculo más frecuente que suele causar problemas. Se han correlacionado con una reducción de este espacio la hipercifosis dorsal, la cabeza a delantada y la escápula deprimida (hombros caídos)32. Además la obesidad26 puede disminuir este espacio al igual que transportar mochilas o bolsas pesadas en el hombro. En caso de personas con un callo clavicular por una mala unión7 puede ser también el origen del problema, al igual que un anómalo músculo subaclavio14.

El tercer espacio conflictivo es el espacio subcoracoideo o retro pectoral menor, donde una excesiva tensión de este músculo se ha asociado a esta problemática. Esta tensión excesiva se ve en muchas ocasiones reflejada en una postura de hombros adelantados y pueden estar restringidos los movimientos de inclinación posterior, rotación superior, rotación externa y aducción escapular (Ver: El pectoral menor imputado).

Pero existen otros factores generales que pueden favorecer la aparición de este síndrome: las actividades repetitivas especialmente cuando implican movimiento por encima de la cabeza, el embarazo, el trastorno de ansiedad, los traumatismos, ….

Existen varios tipos de síndrome del outlet torácico:

  • Síndrome del outlet torácico vascular. Este tipo de síndrome de salida torácica ocurre cuando una o más de las venas (síndrome de salida torácica venosa) o arterias (síndrome de salida torácica arterial) se comprimen en los distintos «obstáculos» de los que hemos hablado. solo un 2 % de los pacientes diagnosticados con SOT son clasificados como SOTv5, siendo el de origen venoso mucho más prevalente que el de tipo arterial13,17. Pueden aparecer dedos, manos y brazos fríos, incluso con decoloración (color azul, especialmente en la mano), pulso débil, dolor y fatigabilidad.
  • Síndrome del outlet torácico neurogénico. Este tipo es el más común y se caracteriza por la compresión del plexo braquial, que esla red de nervios que proviene de la médula espinal y controla los movimientos musculares y la sensibilidad en el hombro, brazo y mano.  La compresión neural provoca síntomas sensitivos con distribución predominantemente cubital asociado a una parálisis con atrofia de la mano, en los casos más graves. Esta afectación, llamada mano de Gilliatt-Sumner en honor a dos neurólogos británicos que la describieron, presenta atrofia asociada de las musculaturas tenar e hipotenar8.  El SOT neurogénico verdadero (SOTnv), presenta síntomas motores, alteraciones neurofisiológicas cuantificables por medio de pruebas electrodiagnósticas y, generalmente, presencia de anormalidades anatómicas. También sulen presentar déficits de fuerza en las rotaciones glenohumerales4, desgaste muscular en la base carnosa del pulgar, entumecimiento u hormigueo en el brazo o los dedos, dolor o molestias en el cuello, hombro o mano, con un posible debilitamiento del agarre
  • Síndrome del outlet torácico inespecífico. A este tipo también se lo llama síndrome de salida torácica en disputa. Algunos médicos no creen que exista, mientras que otros dicen que es un trastorno común. Las personas con síndrome de salida torácica de tipo inespecífico tienen dolor crónico en el área de la salida torácica que empeora con la actividad, pero no se puede determinar una causa específica del dolor. Mientras que en el SOT neurogénico inespecífico (SOTni), no es posible encontrar una correlación estructural31 ni confirmar su presencia mediante test electrodiagnósticos1. Un porcentaje elevado de los diagnosticados pertenecen a este tipo24,29. Dentro del relato del paciente con SOTn inespecífico, la ubicación de la sintomatología es variable: parestesia en la extremidad superior (98 %), dolor cervical (88 %), dolor de trapecio (92 %), hombro y o brazo (88 %), dolor supraclavicular (76 %), dolor en el pecho (72 %), dolor en región occipital (76 %), parestesias en los cinco dedos (58 %), solo el cuarto y quinto dedos (26 %) o en los primeros tres dedos (14 %)29.

La buena noticia es que si los tejidos neurovasculares han sufrido algún tropiezo a lo largo de su recorrido hacia el miembro superior, podemos obtener buenos resultados mediante ejercicio correctivo y fisioterapia. Según diversos autores  la primera opción siempre debe ser el tratamiento conservador. Se ha estimado que el 50-90% de los casos mejoran mediante ejercicio, y en caso contrario existe la opción quirúrgica.

El objetivo básico es reducir «los obstáculos» a los que se enfrentan estos tejidos para que puedan realizar su recorrido libremente.

¿Cómo reducimos estos obstáculos?

A nivel del triángulo interescaleno se han observado mejoras con terapia manual desde la primera sesión de 30 minutos6. Se pueden realizar estiramientos tanto para el escaleno medio mediante inclinación contralateral, y estiramiento del escaleno anterior para el que además de la inclinación contralateral añadiremos cierta extensión cervical.

Al nivel del espacio costo-clavicular se ha propuesto también optimizar el movimiento escapular, trabajo respiratorio, alineación postural y la retracción cervical. Hay autores que defienden también el trabajo de estiramientos de músculos como el trapecio superior, elevador de la escápula, suboccipitales, pectorales y esternocleidomastoideo26; aunque opino que dependerá de la postura individual de cada persona y de los rangos de movimiento y la tolerancia al estiramiento de cada uno de los músculos implicados.

En relación al espacio subcoracoideo el objetivo básico es relajar el pectoral menor27, ya sea con estiramientos, masajes y/o trabajo de fuerza de la musculatura antagonista. 

Evidentemente aporto aquí solo algunos ejemplos genéricos de trabajo en los que buscamos adaptaciones beneficiosas para este síndrome, pero además de que existen innumerables propuestas posibles, se debe individualizar y por lo tanto cada individuo requerirá un trabajo diferente.

Imagino el alivio que deben sentir los tejidos neurovasculares en su carrera hacia el miembro superior, viendo como van superando cada uno de los obstáculos. Es meritorio hasta el punto de que se les debería dar la enhorabuena al llegar a meta.

 

BIBLIOGRAFÍA:

  1. Abe M, Katsuaki I, Nishida J. Diagnosis, treatment, and complications of thoracic outlet syndrome. Neurosurg Clin N Am. 2001;12(2):295-309.
  2. Balderman J, Abuirqeba AA, Eichaker L, Pate C, Earley JA, Bottros MM, Jayarajan SN, Thompson RW. Physical therapy management, surgical treatment, and patient-reported outcomes measures in a prospective observational cohort of patients with neurogenic thoracic outlet syndrome. J Vasc Surg. 2019 Sep;70(3):832-841. 
  3. Çagli K, Özçakar L, Beyazit M, Sirmali M. Thoracic outlet syndrome in an adolescent with bilateral bifid ribs. Clin Anat. 2006;19(6):558-60.
  4. Daley P, Pomares G, Menu P, Gadbled G, Dauty M, Fouasson-Chailloux A. Shoulder Isokinetic Strength Deficit in Patients with Neurogenic Thoracic Outlet Syndrome. Diagnostics (Basel). 2021 Aug 24;11(9):1529.
  5. Davidovic LB, Kostic DM, Jakovljevic NS, Kuzmanovic IL, Simic TM. Vascular thoracic outlet syndrome. World J Surg. 2003;27(5):545-50.
  6. Fırat T, Sağlam M, Vardar Yağlı N, Tunç Y, Çalık Kütükçü E, Delioğlu K, İnal İnce D, Arıkan H, Yenigün BM. Acute effects of manual therapy on respiratory parameters in thoracic outlet syndrome. Turk Gogus Kalp Damar Cerrahisi Derg. 2019 Jan 1;27(1):101-106.
  7. Fujita K, Matsuda K, Sakai Y, et al: Late thoracic outlet syndrome secondary to malunion of the fractured clavicle: Case report and review of the literature. J Trauma 50:332-335, 2001.
  8. Gilliatt RW, Le Quesne PM, Logue V, Sumner AJ. Wasting of the hand associated with a cervical rib or band. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1970;33:615–24.
  9. Collins E, Orpin M. Physical Therapy Management of Neurogenic Thoracic Outlet Syndrome. Thorac Surg Clin. 2021 Feb;31(1):61-69.
  10. Georgakopoulos B, Lasrado S. Anatomy, Head and Neck, Inter-scalene Triangle. 2021 Nov 5. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022 Jan–.
  11. Gockel M, Vastamäki M, Alaranta H. Long-term results of primary scalenotomy in the treatment of thoracic outlet syndrome. J Hand Surg Br. 1994;19(2):229-33.
  12. Grunebach H, Arnold MW, Lum YW. Thoracic outlet syndrome. Vasc Med. 2015 Oct;20(5):493-5.
  13. Hanna A, Bodden LON, Siebiger GRL. Neurogenic Thoracic Outlet Syndrome Caused by Vascular Compression of the Brachial Plexus: A Report of Two Cases. J Brachial Plex Peripher Nerve Inj. 2018;13(1):e1-e3.
  14. Hasan SS, Romeo AA: Thoracic outlet syndrome secondary to an anomalous subclavius muscle. Orthopedics 24:793-794, 2001
  15. Huang JH, Zager EL. Thoracic outlet syndrome. Neurosurgery. 2004 Oct;55(4):897-902; discussion 902-3
  16. Huang J, Lauer J, Zurkiya O. Arterial thoracic outlet syndrome. Cardiovasc Diagn Ther. 2021 Oct;11(5):1118-1124.
  17. Hussain MA, Aljabri B, Al-Omran M. Vascular Thoracic Outlet Syndrome. Semin Thorac Cardiovasc Surg. 2016;28(1):151-7.
  18. Illig KA, Rodriguez-Zoppi E. How Common Is Thoracic Outlet Syndrome? Thorac Surg Clin. 2021 Feb;31(1):11-17.
  19. Jones MR, Prabhakar A, Viswanath O, Urits I, Green JB, Kendrick JB, Brunk AJ, Eng MR, Orhurhu V, Cornett EM, Kaye AD. Thoracic Outlet Syndrome: A Comprehensive Review of Pathophysiology, Diagnosis, and Treatment. Pain Ther. 2019 Jun;8(1):5-18.
  20. Jordan SE, Ahn SS, Gelabert HA. Differentiation of thoracic outlet syndrome from treatment-resistant cervical brachial pain syndromes: Development and utilization of a questionnaire, clinical examination and ultrasound evaluation. Pain Physician. 2007;10(3):441-52.
  21. Kaplan J, Kanwal A. Thoracic Outlet Syndrome. 2021 Apr 21. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2021 Jan–.
  22. Kuhn JE, Lebus V GF, Bible JE. Thoracic outlet syndrome. J Am Acad Orthop Surg. 2015 Apr;23(4):222-32.
  23. Levine NA, Rigby BR. Thoracic Outlet Syndrome: Biomechanical and Exercise Considerations. Healthcare (Basel). 2018 Jun 19;6(2):68. doi: 10.3390/healthcare6020068.
  24. Laulan J. Thoracic outlet syndromes. The so-called «neurogenic types.» Hand Surg Rehabil. 2016;35(3):155-64.
  25. Masocatto NO, Da-Matta T, Prozzo TG, Couto WJ, Porfirio G. Thoracic outlet syndrome: a narrative review. Rev Col Bras Cir. 2019 Dec 20;46(5):e20192243.
  26. Novak CB. Conservative management of thoracic outlet syndrome. Semin Thorac Cardiovasc Surg. 1996 Apr;8(2):201-7.
  27. Ohman JW, Thompson RW. Thoracic Outlet Syndrome in the Overhead Athlete: Diagnosis and Treatment Recommendations. Curr Rev Musculoskelet Med. 2020 Aug;13(4):457-471.
  28. Qaja E, Honari S, Rhee R. Arterial thoracic outlet syndrome secondary to hypertrophy of the anterior scalene muscle. J Surg Case Rep. 2017 Aug;2017(8):rjx158.
  29. Sanders RJ, Hammond SL, Rao NM. Diagnosis of thoracic outlet syndrome. J Vasc Surg. 2007;46(3):601-4.
  30. Sanders RJ, Annest SJ, Goldson E. Neurogenic thoracic outlet and pectoralis minor syndromes in children. Vasc Endovascular Surg. 2013;47(5):335-41. 
  31. Sobey AVF, Grewal RP, Hutchison KJ, Urschel JD. Investigation of nonspecific neurogenic thoracic outlet syndrome. J Cardiovasc Surg (Torino). 1993;34(4):343-5.
  32. Sucher BM, Heath DM. Thoracic outlet syndrome–a myofascial variant: Part 3. Structural and postural considerations. J Am Osteopath Assoc. 1993 Mar;93(3):334, 340-5.
  33. Warrick A, Davis B. Neurogenic Thoracic Outlet Syndrome in Athletes – Nonsurgical Treatment Options. Curr Sports Med Rep. 2021 Jun 1;20(6):319-326.

[/vc_column_text][/vc_column][/vc_row][vc_row][vc_column][vc_custom_heading text=»Aquí introducir el título del artículo en minúsculas» font_container=»tag:p|font_size:30|text_align:left|color:%231e1e1e» google_fonts=»font_family:Open%20Sans%3A300%2C300italic%2Cregular%2Citalic%2C600%2C600italic%2C700%2C700italic%2C800%2C800italic|font_style:600%20bold%20italic%3A600%3Aitalic»][ultimate_spacer height=»30″ height_on_tabs=»15″ height_on_tabs_portrait=»15″ height_on_mob_landscape=»15″ height_on_mob=»15″][/vc_column][/vc_row][vc_row][vc_column][ultimate_spacer height=»20″ height_on_tabs=»10″ height_on_tabs_portrait=»10″ height_on_mob_landscape=»10″ height_on_mob=»10″][vc_custom_heading text=»CURSOS RELACIONADOS» font_container=»tag:p|font_size:22|text_align:left|color:%23d36200″ google_fonts=»font_family:Open%20Sans%3A300%2C300italic%2Cregular%2Citalic%2C600%2C600italic%2C700%2C700italic%2C800%2C800italic|font_style:600%20bold%20italic%3A600%3Aitalic»][ultimate_spacer height=»20″ height_on_tabs=»10″ height_on_tabs_portrait=»10″ height_on_mob_landscape=»10″ height_on_mob=»10″][dt_portfolio_carousel dis_posts_total=»» posts_offset=»0″ content_alignment=»center» image_sizing=»proportional» image_border_radius=»3px» image_scale_animation_on_hover=»disabled» image_hover_bg_color=»disabled» slides_on_wide_desk=»3″ item_space=»20″ link_lead=»follow_link» post_date=»n» post_category=»n» post_author=»n» post_comments=»n» post_content=»off» read_more_button=»off» show_link=»n» show_zoom=»n» show_details=»n» project_icon_border_width=»0px» project_icon_color=»#ffffff» project_icon_color_hover=»#ffffff» arrow_bg_width=»36x» arrow_border_width=»0px» r_arrow_icon_paddings=»0px 0px 0px 0px» r_arrow_v_offset=»0px» l_arrow_icon_paddings=»0px 0px 0px 0px» l_arrow_v_offset=»0px» category=»1286, 2160″][vc_separator border_width=»2″][/vc_column][/vc_row]

Leave A Comment