Tal y como vimos en la entrada TENDINO-BURSITIS CUA CUA DE LA PATA DE GANSO. SÍ SARGENTO. ¿ESTAMOS HABLANDO DE LA RODILLA? la tendinopatía o bursitis de la pata de ganso o mejor dicho, el síndrome anserino (SA), es una condición compleja.
Bursitis rodilla
Con frecuencia, su expresión se asocia con otras entidades como la artrosis de rodilla, la diabetes mellitus tipo II y la artritis reumatoide1-4. En 2007, José Alvarez-Nemegyei llevo a cabo un estudio caso-control analizando los factores de riesgo en el SA 5.
Participaron 60 mujeres y se dividieron en 2 grupos, uno de 22 diagnosticadas de SA y otro control con 38.
El grupo control estaba formado por sujetos con diagnósticos varios: 20 con osteoporosis asintomática, 5 con artrosis de la mano, 4 con tendinopatía de la mano, y de forma aislada: bursitis trocantérica, ciática, epicondilitis del codo, dolor en el talón, en el tobillo, tendinitis del hombro, dolor en el tobillo, lumbalgia…
Como puede observase en la tabla, no se identificaron diferencias estadísticamente significativas entre grupos en la prevalencia de diabetes, artrosis de rodilla, obesidad, deformidad en varo de la rodilla, inestabilidad lateral y anteroposterior de la rodilla y desalineación del retropié.
Sin embargo, se observaron diferencias significativas entre los dos grupos con respecto al valgo de rodilla que fue identificado en 8 de 21 sujetos (casi un 40%) en el grupo con SA, en comparación con 4 de 38 (solo un 10%) del grupo control, siendo el valgo la única variable asociada con SA comparada con otras alteraciones. La inestabilidad lateral por sí sola, no es significativa, pero su presencia combinada con valgo de rodilla da lugar a un aumento adicional en el riesgo de SA (10 de 21 en SA frente a 5 de 38 en control). La muestra es pequeña y no es posible sacar conclusiones definitivas, no obstante, se debe prestar atención a estos resultados y esperar a futuras investigaciones.
No cabe duda la importancia del razonamiento clínico y la necesidad de llevar a cabo una valoración exhaustiva, debemos seguir replanteándonos diagnósticos. El dolor de rodilla es muy común y a menudo se acompaña con una discapacidad significativa, y en gran medida se asocia con la artrosis, encontrándonos ante uno de los etiquetados más frecuentes en atención primaria. La diferenciación de la artrosis sintomática de otras causas de dolor en las articulaciones se reconoce como un desafío común en la práctica clínica y esto nos lleva a confusiones, falsos diagnósticos y tratamientos que difícilmente tendrán el efecto deseado, no podremos dar en la diana si ni siquiera estamos tirando en la indicada 6.
Wood sugiere que las causas de dolor en la rodilla no son exclusiva o directamente responsabilidad del deterioro articular, que el dolor no está relacionado con la presencia o la gravedad de la artrosis que se observa en imágenes radiográficas, sino que puede deberse a otras causas 6. Culvenor, 10 años después, así nos lo hace ver con una revisión sistemática donde se incluyeron 63 estudios (5397 rodillas), todas asintomáticas. Hasta en un 43% de los sujetos de 40 años o más, se observaban signos de artrosis en las pruebas de imagen, y hasta un 14% en adultos de menores de 40 años…recuerda, sólo analizando rodillas asintomáticas 7.
Es muy frecuente encontrarnos en consulta el perfil de mujeres de mediana edad con sobrepeso y diagnosticadas de artrosis de rodilla o desgarro meniscal tras su identificación en prueba de imagen. Curiosamente suelen mostrar hipersensibilidad a la palpación de la pata de ganso (no en la línea articular), y característicamente tienen debilidad en cuádriceps y el resto de la musculatura especialmente en la región del muslo.
Muchas candidatos para el reemplazo de rodilla evitan la cirugía llevando a cabo un tratamiento adecuado, pero siempre tras un diagnóstico certero y esto sería algo muy importante ya que podría reducirse la cantidad de artroplastias 8.
Es indispensable incluir el SA en el diagnóstico diferencial al evaluar pacientes con dolor y discapacidad de rodilla. Una historia clínica cuidadosa y un examen físico pueden conducir al diagnóstico correcto y al tratamiento más adecuado, evitando así procedimientos quirúrgicos innecesarios basados principalmente en los hallazgos de los estudios de imagen, que además, no son fiables.
Las pruebas de imagen tampoco resultan el mejor aliado en el diagnóstico del SA. Uson evaluó mediante ecografía 37 pacientes diagnosticados de SA en base a un diagnóstico clínico. Todos los sujetos fueron mujeres con artrosis radiográfica de rodilla e IMC superior a 27 9.
Los hallazgos fueron una tendinopatía anserina en una rodilla sintomática y bursitis anserina en dos rodillas sintomáticas y en una rodilla asintomática. En conclusión, los pacientes diagnosticados de SA rara vez conllevan una imagen ecográfica acorde. Yoon se encontró con una situación similar, analizó 26 rodillas de mujeres con artrosis y edad avanzada, solo 2 pacientes (7,7%) mostraron evidencia de SA 10.
El diagnóstico se basará por tanto en la presentación clínica y en los síntomas 11:
Se deberá analizar cada caso e identificar qué puede estar interfiriendo para actuar sobre ello. La tensión excesiva en el compartimento interno de la rodilla parece ser uno de los principales factores, pero no es el único. Desde pelvis más anchas (típica en mujeres), coxas varas, retroversión femoral, anteversión pélvica y anteversión relativa del acetábulo, pasando por deformidades óseas, de manera que el fémur rota internamente respecto a la tibia, o la tibia externamente respecto al fémur.
El exceso de rotación externa de rodilla será uno de los puntos clave a considerar, el trabajo de los músculos de la pata de ganso (comparten entre sus funciones, la rotación interna y la flexión de rodilla), además del complejo extensor, servirá como método de contención de la rodilla en esa dirección y en la ganancia de estabilidad articular.
Es recomendable la lectura de anteriores entradas como EL DESCARRILAMIENTO DEL TREN INFERIOR y ¿CONOCES LOS FACTORES QUE LIMITAN EL ROM DE ROTACIÓN INTERNA DE CADERA?. La complejidad está asegurada y en cierta forma es lo bonito de todo esto, no existen protocolos, no podemos extraer conclusiones como, ah! síndrome anserino, pues debilidad de rotadores externos de cadera, ¿qué ocurre si es el pie quien está llevando la batuta y desde una pronación excesiva esté generando compensaciones más arriba? Que a pesar de todo esto, seguiríamos siendo reduccionistas, o ¿Acaso no pueden influir en todo este proceso un descanso de baja calidad o el miedo al movimiento?¿Creencias del sujeto acerca de su dolor de rodilla? Por supuesto, el abordaje se realiza sobre la persona y no sobre una rodilla, el dolor es más complejo que todo esto (¿EL DOLOR CRÓNICO ES ETERNO?)
De cualquier forma, el movimiento será nuevamente el gran aliado, podremos generar cambios mediante él y revertir la situación dolorosa e incapacitante que representa el SA, solo debemos saber dónde estamos y en función a ello, actuar.
BIBLIOGRAFIA
1. Kang I et al. Anserine bursitis in patients with osteoarthritis of the knee. South Med J. 2000 Feb; 93(2):207-9.
2. Brookler MI et al. Anserine bursitis: a treatable cause of knee pain in patients with degenerative arthritis. Calif Med. 1973; 119:8-10.
3. Larsson LG et al. The syndromes of bursitis. Bull Rheum Dis. 1986; 36:1-8.
4. Cohen SE et al. Anserine bursitis and non-insulin dependent diabetes mellitus. J Rheumatol. 1997 Nov; 24 (11):2162-5.
5. Alvarez-Nemegyei J. Risk factors for pes anserinus tendinitis/bursitis syndrome: a case control study. J Clin Rheumatol. 2007 Apr; 13(2):63-5.
6. Wood LR et al. The contribution of selected non-articular conditions to knee pain severity and associated disability in older adults. Osteoarthritis Cartilage. 2008 Jun; 16(6):647-53.
7. Culvenor AG et al. Prevalence of knee osteoarthritis features on magnetic resonance imaging in asymptomatic uninjured adults: a systematic review and meta-analysis. Br J Sports Med. 2018 Jun 9. pii: bjsports-2018-099257.
8. Pompan DC. Pes Anserine Bursitis: An Underdiagnosed Cause of Knee Pain in Overweight Women. Am Fam Physician. 2016 Feb 1; 93(3):170.
9. Uson J et al. Pes anserinus tendino-bursitis: what are we talking about? Scand J Rheumatol. 2000; 29(3):184-6.
10. Yoon HS et al. Correlation between ultrasonographic findings and the response to corticosteroid injection in pes anserinus tendinobursitis syndrome in knee osteoarthritis patients. J Korean Med Sci. 2005 Feb;20(1):109-12.
11. Rennie WJ et al. Pes anserine bursitis: incidence in symptomatic knees and clinical presentation. Skeletal Radiol. 2005 Jul; 34(7):395-8.
