¡Saca toda la artillería! Tenemos un caso de drig

La guerra contra el DRIG (Déficit en rotación interna glenohumeral) es una guerra seria; es normal que la orden sea sacar toda la artillería. Sólo hay que conocer las consecuencias que puede acarrear (Historia anónima de un hombro lanzador: DRIG) Y La muerte del hombro anónimo lanzador.

Drig

……ya hablamos en ¡Fuera DRIG!: El entrenador héroe, de los estiramientos clásicos para la mejora de esta movilidad y de alguna herramienta complementaria,… pero en esta entrada vamos a sacar toda la artillería, incluyendo los estudios que han aparecido sobre el tema desde que escribimos aquella entrada.

En primer lugar debemos ser conscientes de que las ganancias en movilidad no se producen por mejoras en las propiedades músculo-tendón al menos en las primeras 8 semanas⁸, ni en la longitud muscular^3,13, ni por cambios en la actividad electromiográfica o excitabilidad de la médula³.

Aunque de forma aguda sabemos que existen mecanismos de inhibición recíproca/Inhibición autogénica que producen mejoras agudas en el ROM, a largo plazo el factor que explica esta mejora es la TOLERANCIA AL ESTIRAMIENTO, entendida como la ausencia de dolor generado ante un determinado ROM,…. en otras palabras las mejoras se producen a nivel del SNC (de los mapas cerebrales).

Las «Armas» (herramientas) de las que disponemos para mejorar el ROM aplicable a cualquier limitación, no sólo DRIG, son:

1.Exploración del mapa motor sin carga

Básicamente consiste en realizar todos los movimientos, sencillos o complejos, analíticos o globales que podamos realizar sin dolor. Explorar el movimiento de rotación interna con distintas angulaciones servirá para elongar las distintas partes de la cápsula y músculos tal y como ocurre con los estiramientos en diferentes angulaciones de elevación del brazo¹⁴. La combinación de aducción horizontal a través del cuerpo con rotación interna²¹ será el objetivo fundamental a explorar. Tu SNC puede tener «silenciadas» algunas áreas de tu mapa motor, y agradecerá que le eches una manilla en su redescubrimiento.

2.»Descarga miofascial»: 

Un trabajo manual a nivel local realizado por fisioterapeutas produce mejoras^4,16,17. La descarga miofascial también la podemos llevar a cabo con una pelota de tenis y produce de forma aguda una mejora del ROM de 3,84º, mientras que estiramientos estáticos producen una mejora aguda de 8,58º, y cuando se combinaron ambas herramientas fue de 10,15º⁶. Parece que una simple descarga miofascial mediante ejercicios con foam roller no produce adaptaciones a largo plazo sobre el ROM¹¹, pero las ganancias de movilidad de forma aguda son muy interesantes para poder realizar trabajos musculares en rangos de movimientos mayores, lo que sí producirá adapataciones más duraderas.

Los efectos del masaje con foam roller sobre la stiffness muscular están todavía por terminar de esclarecer, pero parece que no tiene efectos sobre la stiffness si se mide como resistencia a la elongación muscular¹⁵, mientras que parece que sí si se mide como la resistencia a la compresión²⁷.

3.Stretching (variedad de métodos): 

La variabilidad de estímulos es uno de los principios básicos del entrenamiento, y para los métodos de estiramientos no lo es menos…. así que se pueden realizar estiramientos estáticos, dinámicos, pasivos, en tensión activa, FNP, Stretch-Return-Contact,…… Los clásicos para este déficit de movilidad: el Sleeper stretch y la aducción horizontal puede ser también efectivas con técnicas de FNP¹⁸. Pero queremos destacar los estiramientos en tensión activa como método preferente por los beneficios que reporta en otras variables como ganancia de fuerza, mayor capacidad de almacenamiento de energía elástica,…..¹³

Hay que tener cuidado de no ser demasiado agresivos en los estiramientos²⁶, siendo más efectivo estiramientos suaves más veces²¹. En un reciente estudio²² se ha comprobado que la intensidad del estiramiento no está relacionado con la ganancia aguda de ROM, al menos en los estiramientos estáticos. Esto puede basarse en la teoría de los «Microestiramientos» de Apostolopoulos¹ que aboga por los estiramientos de baja intensidad, que reducen la actividad del sistema nervioso parasimpático reduciendo la tensión de los músculos que se elongan.
Para el DRIG recomiendan realizar estiramientos 12 horas después de cada sesión de lanzamientos (entrenamiento o partido). (debido al mecanismo denominado “Sarcomere popping”)^19,20. La mayoría de protocolos de mejora del ROM mediante estiramientos estáticos realizaban 3-5 repeticiones de 30s 5 a 7 días semanales durante 3-6 semanas. Pero llega el estudio de Chepeha⁵ publicado en Marzo de 2018,para sacar la artillería pesada; su protocolo de intervención es 8 semanas: 5 repeticiones de 2min mantenidos  cada día (7 días /semana), demostrando que incrementa significativamente el ROM  en rotación interna con 19º de ganancia y en aducción horizontal con 4,5º, siendo el estudio a día de hoy con mayor ganancia en ROM.

4.Vibración muscular local:

La vibración muscular local va a producir una mayor actividad de los husos musculares, generando una «ilusión de movimiento», los husos musculares envían señales de estirmiento, lo que aumenta la flexibilidad de la articulación. En otras áreas corporales se ha demostrado que la utilización de un foam roller con vibración produce mayores ganancias en movilidad que usando un foam roller simple¹⁰.

5.Trabajo máxima elongación: 

Se ha demostrado que el trabajo de fuerza muscular concéntrica en máxima longitud muscular (rango completo de movimiento) produce cambios en la arquitectura muscular produciendo un aumento de la longitud de los fascículos mayor que cuando se hizo con rangos de movimiento parciales²⁵.

6.Trabajo excéntrico: 

No hay estudios específicos de ganancia de movilidad en DRIG mediante el trabajo excéntrico de la musculatura  rotadora externa. Pero sí en otras articulaciones con otros problemas de movilidad. El trabajo excéntrico ha demostrado producir cambios estructurales en la longitud de los fascículos musculares, en el caso de la porción larga bíceps femoral²⁴, del cuádriceps², del vasto lateral del cuádriceps⁷, isquiotibiales⁹, por lo que a falta de una confirmación científica, entendemos que es un trabajo que va a ayudar en la ganancia de ROM también de los músculos que limitan la rotación interna.

7.Ganancia de fuerza de la musculatura antagonista en máximo acortamiento: 

Se ha comprobado con bailarinas que el uso de estos ejercicios de fuerza produjeron mayores ganancias en ROM que los estiramientos de intensidad media o alta, tanto en ROM pasivo como activo29, aunque existe una mayor relación con la movilidad activa evidentemente.

8.Motor imagery: 

Sus beneficios sobre la mejora del ROM ha sido ya demostrados por ejemplo al combinarse con FNP²⁸, obteniendo mayores ganancias de ROM que realizando exclusivamente FNP. También en una revisión sistemática del uso de motor imagery con personas con dolencias músculo-esqueléticas³⁰. En el hombro no hemos visto estudios concretos sobre motor imagery en personas con DRIG, pero sí hay otras patologías en las que se ha demostrado su efectividad, como en el síndrome del hombro congelado²³; y en personas con síndrome subacromial que mejoraron su ROM en flexión, extensión y rotación externa glenohumeral¹². Se trata de una herramienta potente que afecta directamente a la excitabilidad neural y que en los casos de sensibilización (mapas de dolor) está especialmente recomendada.

Hemos visto que existen ejercicios que producen mejoras del ROM a largo plazo, mientras que otras sólo lo consiguen de forma aguda. No debemos despreciar ninguna herramienta, de hecho cualquier ganancia de movilidad aguda puede servirnos para hacer un trabajo muscular a continuación en unos rangos que no hubiésemos podido realizar, de ahí que nuestro consejo es usar diferentes herramientas dentro de las sesiones de entrenamiento, usando en primer lugar las que producen mejoras agudas para acabar usando las que producen mejoras a largo plazo.

A la guerra no es que nos guste mucho ir, pero tras haber sacado toda la artillería, la verdad es que vamos más tranquilos…. teniendo todo este armamento a disposición va a ser muy complicado que un hombro con DRIG se nos resista…..

BIBLIOGRAFIA:

1. Apostolopolous, N. Performance flexibility. In: High Performance Sports Conditioning. B. Foran, ed. Champaign IL: Human Kinetics, Inc, 2001, pp. 25–28.
2. Baroni BM, Geremia JM, Rodrigues R, De Azevedo Franke R, KaramanidisK, Vaz MA (2013) Muscle architecture adaptations to knee extensor eccentric training: rectus femoris vs. vastus lateralis. Muscle Nerve 48(4):498–506.
3. Blazevich AJ, Cannavan D, Waugh CM, Miller SC, Thorlund JB, Aagaard P, Kay AD. Range of motion, neuromechanical, and architectural adaptations to plantar flexor stretch training in humans. J Appl Physiol (1985). 2014 Sep 1;117(5):452-62.
4. Borsa PA, Laudner KG, Sauers EL. Mobility and stability adaptations in the shoulder of the overhead athlete: a theoretical and evidencebased perspective. Sports Med. 2008;38(1):17-36.
5. Chepeha JC, Magee DJ, Bouliane M1, Sheps D1, Beaupre L. Effectiveness of a Posterior Shoulder Stretching Program on University-Level Overhead Athletes: Randomized Controlled Trial. Clin J Sport Med. 2018 Mar;28(2):146-152.
6. Fairall RR, Cabell L, Boergers RJ, Battaglia F. Acute effects of self-myofascial release and stretching in overhead athletes with GIRD. J Bodyw Mov Ther. 2017 Jul;21(3):648-652.
7. Franchi MV, Atherton PJ, Reeves ND, Fluck M, Williams J, Mitchell WK et al (2014) Architectural, functional and molecular responses to concentric and eccentric loading in human skeletal muscle. Acta Physiol (Oxf) 210(3):642–654.
8. Freitas SR, Mendes B, Le Sant G, Andrade RJ, Nordez A, Milanovic Z. Can chronic stretching change the muscle-tendon mechanical properties? A review. Scand J Med Sci Sports. 2018 Mar;28(3):794-806.
9. Guex K, Degache F, Morisod C, Sailly M, Millet GP (2016) Hamstring architectural and functional adaptations following long vs. short muscle length eccentric training.
10. Han SW, Lee YS, Lee DJ. The influence of the vibration form roller exercise on the pains in the muscles around the hip joint and the joint performance. J Phys Ther Sci. 2017 Oct;29(10):1844-1847.
11. Hodgson DD, Lima CD, Low JL, Behm DG. FOUR WEEKS OF ROLLER MASSAGE TRAINING DID NOT IMPACT RANGE OF MOTION, PAIN PRESSURE THRESHOLD, VOLUNTARY CONTRACTILE PROPERTIES OR JUMP PERFORMANCE. Int J Sports Phys Ther. 2018 Aug;13(5):835-845.
12. Hoyek N, Di Rienzo F, Collet C, Hoyek F, Guillot A. The therapeutic role of motor imagery on the functional rehabilitation of a stage II shoulder impingement syndrome. Disabil Rehabil. 2014;36(13):1113-9.
13. Kay AD, Richmond D, Talbot C, Mina M, Baross AW, Blazevich AJ. Stretching of Active Muscle Elicits Chronic Changes in Multiple Strain Risk Factors. Med Sci Sports Exerc. 2016 Jul;48(7):1388-96.
14. Kibler WB, Sciascia A, Thomas SJ. Glenohumeral Internal Rotation Deficit: Pathogenesis and Response to Acute Throwing. Sports Med Arthrosc Rev 2012;20:34–38.
15. Krause F, Wilke J, Niederer D, Vogt L, Banzer W. Acute effects of foam rolling on passive tissue stiffness and fascial sliding: study protocol for a randomized controlled trial. Trials 2017;18:92.
16. Maenhout A, Van Eessel V, Van Dyck L, Vanraes A, Cools A. Quantifying acromiohumeral distance in overhead athletes with glenohumeral internal rotation loss and the influence of a stretching program. Am J Sports Med. 2012;40(9):2105-12.
17. McClure P, Balaicuis J, Heiland D, Broersma ME, Thorndike CK, Wood A. A randomized controlled comparison of stretching procedures for posterior shoulder tightness. J Orthop Sports Phys Ther. 2007;37:108-114.
18. Moore SD, Laudner KG, McLoda TA, Shaffer MA. The immediate effects of muscle energy technique on posterior shoulder tightness: a randomized controlled trial. J Orthop Sports Phys Ther. 2011;41(6):400-7.
19. Proske U, Morgan DL. Do cross-bridges contribute to the tension during stretch of passive muscle? J Muscle Res Cell Motil. 1999;20:433–442.
20. Proske U, Morgan DL. Muscle damage from eccentric exercise: mechanism, mechanical signs, adaptation and clinical applications. J Physiol. 2001;537:333–345.
21. Reinold MM, Gill TJ, Wilk KE, Andrews JR. Current concepts in the evaluation and treatment of the shoulder in overhead throwing athletes, part 2: injury prevention and treatment. Sports Health. 2010 Mar;2(2):101-15.
22. Santos CX, Beltrão NB, Pirauá ALT, Durigan JLQ, Behm D, de Araújo RC. STATIC STRETCHING INTENSITY DOES NOT INFLUENCE ACUTE RANGE OF MOTION, PASSIVE TORQUE AND MUSCLE ARCHITECTURE. J Sport Rehabil. 2018 Oct 9:1-21.
23. Sawyer EE, McDevitt AW, Louw A, Puentedura EJ, Mintken PE. Use of Pain Neuroscience Education, Tactile Discrimination, and Graded Motor Imagery in an Individual With Frozen Shoulder. J Orthop Sports Phys Ther. 2018 Mar;48(3):174-184.
24. Timmins RG, Ruddy JD, Presland J, Maniar N, Shield AJ, Williams MD, Opar DA. Architectural Changes of the Biceps Femoris Long Head after Concentric or Eccentric Training. Med Sci Sports Exerc. 2016 Mar;48(3):499-508.
25. Valamatos MJ, Tavares F, Santos RM, Veloso AP, Mil-Homens P. Influence of full range of motion vs. equalized partial range of motion training on muscle architecture and mechanical properties. Eur J Appl Physiol. 2018 Sep;118(9):1969-1983.
26. Wilk KE, Meister K, Andrews JR. Current concepts in the rehabilitation of the overhead throwing athlete. Am J Sports Med. 2002;30(1):136-151.
27. Wilke J, Niemeyer P, Niederer D, Schleip R, Banzer W. Influence of Foam Rolling Velocity on Knee Range of Motion and Tissue Stiffness: A Randomized, Controlled Crossover Trial. J Sport Rehabil. 2018 Jun 28:1-17.
28. Williams JG, Odley JL, Callaghan M. Motor Imagery Boosts Proprioceptive Neuromuscular Facilitation in the Attainment and Retention of Range-of -Motion at the Hip Joint.  J Sports Sci Med. 2004 Sep 1;3(3):160-6.
29. Wyon MA, Smith A, Koutedakis Y. A comparison of strength and stretch interventions on active and passive ranges of movement in dancers: a randomized controlled trial. J Strength Cond Res. 2013 Nov;27(11):3053-9.
30. Yap BWD, Lim ECW. The Effects of Motor Imagery on Pain and Range of Motion in Musculoskeletal Disorders: A Systematic Review With Meta-analysis. Clin J Pain. 2018 Sep 15.