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ROTURAS MASIVAS E IRREPARABLES DEL MANGUITO ROTADOR, ¿HOMBRO A LA BASURA?

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Si me dicen que tengo el manguito rotador roto, es normal que piense que como mueva el brazo probablemente me cargue el hueso, los ligamentos y tendones que hayan por ahí dentro…..  si además me dicen que lo que tengo es una rotura masiva e irreparable y que se trata de un problema de origen degenerativo miotendinoso,…. entonces apaga y vámonos, ¿le damos ya el pésame a ese hombro?

Cofield3 definió las roturas masivas del manguito rotador como aquellas con más de 5cm de tamaño. Mientras que Gerber7 las definió como aquellas que implican rotura total de 2 o más tendones.

La pérdida más común de funcionalidad en personas con estas afectaciones es la pérdida de rango de movimiento activo4.

Al menos un 30% de las personas de más de 60 años tiene una rotura total de uno de los tendones del manguito rotador5. Ya vimos en la entrada “La epidemia del hombro: el síndrome subacromial” que existe una correlación muy fuerte entre la edad y las afectaciones de las estructuras que se encuentran en el espacio subacromial; el 50% de las personas en la década de los 70 años tienen desgarros asintomáticos del manguito rotador, y el 80% a los 80 años.

Los desgarros masivos del manguito rotador son raramente debidos a una lesión aguda, más bien se deben a lesiones por sobreuso, de evolución crónica, asociado a degeneración miotendinosa, pérdida de elasticidad, subluxación humeral superior y por último artrosis glenohumeral8.

Para poder definir las roturas masivas e irreparables también debemos conocer la Clasificación de Goutallier de infiltración grasa del manguito rotador.
Se trata de un sistema de clasificación utilizado para cuantificar la cantidad de degeneración de los músculos del manguito rotador, especialmente en el contexto de los desgarros de sus tendones. Comúnmente usado en la RM, se basa en el porcentaje de atrofia e infiltración grasa del músculo afecto. Los grados más altos (3-4) se correlacionan con los resultados más pobres después de la reparación quirúrgica.

Grado 0: normal
Grado 1: algunas estrías grasas
Grado 2: menos de 50% de atrofia grasa del musculo
Grado 3: 50% de atrofia muscular grasa
Grado 4: mayor del 50%

Cuando existe una migración superior de la cabeza humeral, con una distancia acromiohumeral inferior a 7mm, y un grado 3-4 en la clasificación de Goutallier se considera que las probabilidades de éxito de una cirugía son ínfimas, por lo que se denomina rotura irreparable8,12,15.

Llegados a este diagnóstico es normal que alguien quiera devolver su hombro a donde lo compró, o que esté dispuesto a tirarlo directamente al cubo de la basura…… La mayoría de las personas piensan que la última opción de salvación es la quirúrgica, y si ya no es posible, todo está perdido. Pero ¿qué pensarías si te decimos que la ciencia tiene buenas noticias para ese hombro?, el ejercicio físico y la terapia manual han demostrado ser efectivos para la mejora de la funcionalidad y disminución del dolor.

Si hablamos de roturas del manguito de forma general, Edwards y colaboradores6 mostraron que un tratamiento conservador (Fisioterapia o ejercicio terapéutico) es efectivo en el 73-80% de los casos con desgarro del manguito rotador.

Se ha demostrado que las personas con roturas masivas e irreparables mejoran tras un periodo de 12 semanas de terapia manual y ejercicios específicos9. Concretamente se observaron mejoras en déficits musculares y cinemáticos tanto a nivel glenohumeral como escapulotorácico.

Tras una revisión sistemática que incluía estudios de 2010 hombros con roturas masivas en los que se realizó un programa de ejercicio terapéutico (es la más extensa que hemos encontrado), el 78% disminuyeron su dolor, el 81% obtuvieron mejoras en el ROM, y el 85% mejoras en los niveles de fuerza11. Existe una fuerte evidencia de que el ejercicio terapéutico debe ser la primera herramienta en el tratamiento de hombros con afectaciones del manguito rotador en personas por encima de los 60 años11.

Aunque la eficacia de los ejercicios ha quedado bastante demostrada por la ciencia, el tema de la dosis no lo está tanto, parece que la dosis con mejores resultados está en 3 series de 10-15 repeticiones dos veces al día realizados sin dolor2,13,14.

¿ROTURAS MASIVAS E IRREPARABLES DEL MANGUITO ROTADOR? ¡¡¿QUE SI EL EJERCICIO ES UNA SOLUCIÓN?!!….. ¡PERDÓN!, ¡ES LA ÚNICA SOLUCIÓN!

BIBLIOGRAFÍA:

  1. Agout C, Berhouet J, Spiry C, Bonnevialle N, Joudet T, Favard L; French Arthroscopic Society. Functional outcomes after non-operative treatment of irreparable massive rotator cuff tears: Prospective multicenter study in 68 patients. Orthop Traumatol Surg Res. 2018 Aug 2. pii: S1877-0568(18)30218-4
  2. Bernhardsson S, Klintberg IH, Wendt GK. Evaluation of an exercise concept focusing on eccentric strength training of the rotator cuff for patients with subacromial impingement syndrome. Clin Rehabil. 2011;25(1):69–78.
  3. Cofield RH: Subscapular muscle transposition for repair of chronic rotator cuff tears. Surg Gynecol Obstet, 1982, 154: 667–672.
  4. Collin P, Matsumura N, Lädermann A, Denard PJ, Walch G. Relationship between massive chronic rotator cuff tear pattern and loss of active shoulder range of motion. J Shoulder Elbow Surg. 2014 Aug;23(8):1195-202.
  5. Downie BK, Miller BS: Treatment of rotator cuff tears in older individuals: a systematic review. J Shoulder Elbow Surg, 2012, 21: 1255–1261. [Medline]
  6. Edwards P, Ebert J, Joss B, et al.: Exercise rehabilitation in the non-operative management of rotator cuff tears: a review of the literature. Int J Sports Phys Ther, 2016, 11: 279–301.
  7. Gerber C, Fuchs B, Hodler J: The results of repair of massive tears of the rotator cuff. J Bone Joint Surg Am, 2000, 82: 505–515.
  8. Gerber C, Wirth SH, Farshad M: Treatment options for massive rotator cuff tears. J Shoulder Elbow Surg, 2011, 20: S20–S29.
  9. Gutiérrez-Espinoza H, Arriagada-Núñez V, Araya-Quintanilla F, Zavala-González J, Rubio-Oyarzún D, Sfeir-Castro R, Gana-Hervias G. Physical therapy in patients over 60 years of age with a massive and irreparable rotator cuff tear: a case series. J Phys Ther Sci. 2018 Aug;30(8):1126-1130.
  10. Holmgren T, Hallgren HB, Oberg B, Adolfsson L, Johansson K. Effect of specifi c exercise strategy on need for surgery in patients with subacromial impingement syndrome: randomised controlled study. BJSM online. 2014;48(19):1456–1457.
  11. Jeanfavre M, Husted S, Leff G. EXERCISE THERAPY IN THE NON-OPERATIVE TREATMENT OF FULL-THICKNESS ROTATOR CUFF TEARS: A SYSTEMATIC REVIEW. Int J Sports Phys Ther. 2018 Jun;13(3):335-378.
  12. Kim IB, Jung DW, Suh KT. Prediction of the Irreparability of Rotator Cuff Tears. 2018 Jul;34(7):2076-2084.
  13. Kuhn JE, Dunn WR, Sanders R, et al. Effectiveness of physical therapy in treating atraumatic full thickness rotator cuff tears: a multicenter prospective cohort study. J Shoulder Elbow Surg.2013;22(10):1371–1379.
  14. Kuhn JE. Exercise in the treatment of rotator cuff impingement: A systematic review and a synthesized evidence-based rehabilitation protocol. Journal of Shoulder and Elbow Surgery. 2009;18(1):138–160.
  15. Lädermann A, Denard PJ, Collin P: Massive rotator cuff tears: definition and treatment. Int Orthop, 2015, 39: 2403–2414
  16. López-Pascual J, Page Á, Serra-Añó P. Dynamic thoracohumeral kinematics are dependent upon the etiology of the shoulder injury. PLoS One. 2017 Aug 25;12(8):e0183954.

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