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18/12/2019 0 Comments

Placebo, ¿bueno o malo?

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Benedetti et al. Nos hablan de las bases neurobiológicas del placebo. Gracias a esto podemos entender un poco mejor como funciona este famoso efecto, por qué se da y en qué nos beneficia en el día a día, es decir, como usarlo a nuestro favor para mejorar nuestra acción terapéutica y también como distinguirlo y ponerlo en duda en ciertos estudios… Veamos.

¿QUÉ ES EL PLACEBO?

Es necesario entender que el placebo no es solo un tratamiento inerte, sino más bien una administración dentro de un conjunto de estímulos sensoriales y sociales que le dicen al paciente que se está dando una terapia beneficiosa. De hecho, un placebo es todo el ritual del acto terapéutico.
El estudio de placebo está estrechamente relacionado con la interacción social entre el terapeuta y su paciente. En particular, las expectativas positivas inducidas en el paciente por las palabras del terapeuta juegan un papel crucial.

EXPECTATIVAS Y APRENDIZAJE

La expectativa y el aprendizaje son los dos mecanismos principales que se están investigando actualmente para explicar las respuestas al placebo. La expectativa positiva es un evento consciente por el cual el sujeto espera un beneficio terapéutico. Podría haber al menos dos formas por las cuales las expectativas pueden conducir a una mejoría clínica. Primero, las expectativas positivas pueden reducir la ansiedad, y se sabe que la ansiedad afecta diferentes síntomas, como el dolor. La segunda es la expectativa de un evento positivo, es decir, el beneficio terapéutico, puede activar los mecanismos de recompensa.

Los mecanismos de aprendizaje, como el condicionamiento conductual y el aprendizaje social, también son cruciales. De hecho, la experiencia previa de tratamientos efectivos conduce a respuestas de placebo sustanciales. Es importante señalar que la expectativa y el aprendizaje no son mutuamente excluyentes, ya que el aprendizaje puede conducir al refuerzo de las expectativas o incluso puede crear expectativas de novo (si anteriormente x me quito el dolor ahora también lo hará/ si a pepito le ha ido bien x a mi también).

TERAPIA OCULTA

Uno de los conceptos más interesantes que está surgiendo está relacionado con la reducción de la eficacia de los medicamentos cuando se administran de forma encubierta, es decir, sin que el paciente lo sepa (el conocimiento siempre es poder).
En los últimos años, se ha introducido un método diferente para el análisis del efecto placebo: es posible eliminar el componente psicobiológico del placebo y mantener los efectos específicos del tratamiento administrando la terapia sin el conocimiento de los pacientes, de modo que las expectativas no están presentes sobre el resultado terapéutico.

¿Qué pasa cuando no hay expectativas?

La terapia oculta se compara con la abierta (a la vista del paciente). Pues bien, se ha demostrado que la eficacia de medicamentos analgésicos (p.e. buprenorfina, tramadol, ketorolaco, metamizol) en el ámbito postoperatorio es mucho mas baja si la administración de estos se hace de manera oculta. En concreto la dosis necesaria para reducir el dolor a la mitad era mucho mayor y además las calificaciones de dolor fueron más altas en comparación con la admisnitración de los mismos medicamentos de manera abierta. También Bingel et al. Proporcionaron resultados parecidos con el conocido analgésico remifentanilo.

SIN CONTROL PREFRONTAL, SIN RESPUESTA AL PLACEBO

Un hallazgo común en diferentes estudios de neuroimagen es la participación de las áreas prefrontales, como la corteza prefrontal dorsolateral, en la respuesta al placebo.

Relacionándolo con la terapia oculta, una situación natural de administración oculta de tratamientos está representada por una cognición deteriorada. De hecho, el paciente con deterioro cognitivo no se da cuenta de que se está administrando una terapia, por lo que desconoce por completo una posible mejoría clínica. En otras palabras, el paciente con deterioro cognitivo no tiene expectativas de beneficio terapéutico.
Sobre la base de estas consideraciones, la demencia representa un modelo excelente para comprender cómo la interrupción de las expectativas impacta en los resultados terapéuticos.

Otra vez Benedetti et al. Estudiaron el efecto placebo en personas con Alzheimer (alta afectación de los lóbulos frontales) y observaron que cuanto más deteriorada está la conectividad prefrontal menor es la respuesta al placebo, perdida de las expectativas al tratamiento. También se relaciono esta respuesta al placebo en sujetos sanos con la integridad de la sustancia blanca.

CONCLUSIONES

Este es un buen ejemplo de cómo la interacción social entre el terapeuta y el paciente puede ser crucial para determinar la efectividad de una terapia. Si hay un deterioro cognitivo, como ocurre en la demencia, no habrá comunicación social entre el terapeuta y el paciente, y por lo tanto no habrá expectativas positivas sobre el beneficio terapéutico. Esto, a su vez, puede disminuir o interrumpir por completo la eficacia de un tratamiento

Todo lo explicado representa una transición de época, en la cual la distinción entre drogas y palabras se va adelgazando progresivamente.

“Las palabras son nuestra mas inagotable fuente de magia, capaces de infligir daño y de remediarlo”

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