Cuando oímos cuadrilátero, y especialmente en el mundo del deporte, nuestro pensamiento nos lleva directamente al boxeo u otros deportes de lucha que usan ese espacio para los combates. Resulta que el hombro cuenta con un cuadrilátero en su parte posterior, se le ha denominado espacio cuadrilateral y está limitado medialmente por la porción larga del músculo tríceps, lateralmente por la diáfisis y el cuello quirúrgico del húmero, superiormente por el borde inferior del músculo redondo menor e inferiormente por el borde superior del músculo redondo mayor. Es curioso que se forme un «cuadrado a base de redondos».
Nervio axilar
En este cuadrilátero encontramos a dos púgiles: el nervio axilar y la arteria circunfleja humeral posterior; pero lo curioso de su historia es que son púgiles que no luchan entre ellos… su problema es una eventual reducción de su espacio vital a la altura del llamado «espacio cuadrilateral», cuando esto ocurre se denomina síndrome del espacio cuadrilateral.
Esta patología aparece normalmente debido a que bandas fibrosas que van desde la porción larga del tríceps braquial hasta el redondo mayor comprometen el espacio cuadrilateral especialmente en movimientos de rotación externa desde abducción7; otros motivos recurrentes son la hipertrofia muscular que puede comprometer el espacio, el aumento del rango de movimiento funcional por la realización de alguna actividad concreta o la inestabilidad glenohumeral posterior que puede aparecer por fatiga8. Hay otros posibles motivos como quistes labrales, hematomas post-fractura, osteocondromas y lipomas, pero que son menos frecuentes.
Existen tres presentaciones diferentes de este síndrome10,12:
Síndrome del espacio cuadrilateral neurogénico
Por compresión del nervio axilar que conlleva sensibilidad, dolor radicular, parestesias, fasciculaciones del deltoides y atrofia debido a denervación del deltoides y el redondo menor.
Síndrome del espacio cuadrilateral vascular
Por compresión de la arteria circunfleja humeral posterior que conlleva isquemia, cianosis (color azulado de la piel debido a la sangre no oxigenada) o posibles trombos.
Un problema que se ha descrito con cierta frecuencia en jugadores de voleibol es un aneurisma de esta arteria que puede provocar isquemia digital, siendo la solución quirúrgica
Síndrome del espacio cuadrilateral neurovascular
Cuando se afectan ambas estructuras y por lo tanto aparecerá una combinación de síntomas.
El diagnóstico por parte de los médicos se lleva a cabo mediante angiografía (examen de diagnóstico por imagen cuya función es el estudio de los vasos sanguíneos que no son visibles mediante la radiología convencional) y a través de una Electromiografía (es la técnica de registro gráfico de la actividad eléctrica producida por los músculos esqueléticos).
Aunque la prevalencia de esta problemática del hombro no es alta, en el mundo del deporte de alto nivel sí es más frecuente, hay evidencias de que esto es así en jugadores de voleibol1,16,18, beisbol6, o nadadores12.
El tratamiento conservador se basa en masajes, fortalecimiento del manguito rotador posterior y fortalecimiento de la musculatura escapulotorácica, algunos autores recomiendan la opción quirúrgica si tras seis meses de tratamiento conservador no hay mejoras.
Como es nuestra costumbre, recomendamos encarecidamente no utilizar estos ejemplos a modo de tareas repetitivas sin variabilidad, sin implicación del sistema nervioso central,… queremos optimizar los efectos de esta propuesta y por lo tanto nuestra mejor recomendación es que lo conviertas en juegos, (Ver: ¿Tareas analíticas para sistemas complejos?, Tuneando tareas analíticas, De la biomecánica al juego, ¡Qué buena pareja hacéis Biomecánica y juego!, Juegos en el entrenamiento y recuperación de lesiones).
Para una vez que dos púgiles no se dedican a pegarse, ni por hacer deporte… esperemos que el espacio cuadrilateral no se convierta en un problema que pueda hacerles daño.
BIBLIOGRAFÍA:
- Atema JJ, Unlü C, Reekers JA, Idu MM. Posterior circumflex humeral artery injury with distal embolisation in professional volleyball players: a discussion of three cases. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2012 Aug;44(2):195-8.
- Aval, S.M.; Durand, P., Jr.; Shankwiler, J.A. Neurovascular injuries to the athlete’s shoulder: Part II. J. Am. Acad. Orthop. Surg. 2007, 15, 281–289.
- Brown SA, Doolittle DA, Bohanon CJ, et al. Quadrilateral space syndrome: the Mayo Clinic experience with a new classification system and case series. Mayo Clin Proc 2015;90:382-94.
- Cahill BR, Palmer RE. Quadrilateral space syndrome. J Hand Surg Am 1983;8:65-9.
- Cothran RL Jr, Helms C. Quadrilateral space syndrome: incidence of imaging findings in a population referred for MRI of the shoulder. AJR Am J Roentgenol 2005;184:989-92.
- Cummins, C.A.; Schneider, D.S. Peripheral nerve injuries in baseball players. Neurol. Clin. 2008, 26, 195–215.
- Dalagiannis N, Tranovich M, Ebraheim N. Teres minor and quadrilateral space syndrome: A review. J Orthop. 2020 Jan 21;20:144-146.
- De Mooij, T.; Duncan, A.A.; Kakar, S. Vascular injuries in the upper extremity in athletes. Hand Clin. 2015, 31, 39–52.
- Feng, S.-H.; Hsiao, M.-Y.; Wu, C.-H.; Özçakar, L. Ultrasound-guided diagnosis and management for quadrilateral space syndrome. Pain Med. 2017, 18, 184–186.
- Flynn LS, Wright TW, King JJ. Quadrilateral space syndrome: a review. J Shoulder Elbow Surg 2018;27:950-6.
- Hangge PT, Breen I, Albadawi H, et al. Quadrilateral space syndrome: diagnosis and clinical management. J Clin Med 2018;7:86.
- Khan IA, Varacallo M. Anatomy, shoulder and upper limb. Arm Quadrangular Space. 2019 Jan [Updated Dec 21]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing.
- Koga, R.; Furushima, K.; Kusano, H.; Hamada, J.; Itoh, Y. Quadrilateral space syndrome with involvement of the tendon of the latissimus dorsi. Orthopedics 2017, 40, e714–e716.
- Kuntz S, Lejay A, Meteyer V, Delay C, Bonnin E, Georg Y, Thaveau F, Chakfé N. Posterior Circumflex Humeral Artery Aneurysm: Case Report and Systematic Literature Review. EJVES Short Rep. 2019 Aug 9;44:23-28.
- McClelland, D.; Hoy, G. A case of quadrilateral space syndrome with involvement of the long head of the triceps. Am. J. Sports Med. 2008, 36, 1615–1617.
- Monteleone, G.; Gismant, M.; Stevanato, G.; Tiloca, A. Silent deltoid atrophy in beach volleyball players: A report of two cases and literature review. Int. J. Sports Phys. Ther. 2015, 10, 347–353.
- Rollo, J.; Rigberg, D.; Gelabert, H. Vascular quadrilateral space syndrome in 3 overhead throwing athletes: An underdiagnosed cause of digital ischemia. Ann. Vasc. Surg. 2017, 42, 63e1–63e6.
- Van de Pol D, Maas M, Terpstra A, et al. Ultrasound assessment of the posterior circumflex humeral artery in elite volleyball players: Aneurysm prevalence, anatomy, branching pattern and vessel characteristics. Eur Radiol 2017;27:889-98.
- Zurkiya O. Quadrilateral space syndrome. Cardiovasc Diagn Ther. 2021 Oct;11(5):1112-1117.