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26/09/2019 0 Comments

LA TERAPIA MANUAL FUNCIONA

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La fisioterapia está en plena transición, o eso parece. Según la actual perspectiva biopsicosocial, el estilo de vida y los factores psicosociales son una de las principales barreras en la recuperación del paciente, apuntando el tratamiento hacia un manejo directo mediante la educación y el ejercicio, considerándose la terapia manual como un método pasivo, desactualizado y fuera de lugar.

La terapia manual ha representado y a día de hoy, sigue representando, parte central del tratamiento fisioterápico, incluso formando parte de la identidad de la profesión en base al sentido del tacto y la palpación. Por otro lado, es innegable el valor que representa para el paciente, el cual lo aprecia y espera cuando acude a consulta. La realidad no es otra que la que hemos ido encontrándonos durante años, la terapia manual produce cambios. Ahora bien, no todo vale y el beneficio del tratamiento pasivo observado en la práctica clínica debe hacernos reflexionar y plantear la siguiente cuestión, ¿por qué estas técnicas resultan útiles?

En la práctica clínica el uso de la terapia manual pone de manifiesto la competencia técnica del profesional, además de mostrar empatía y apoyo más allá de las palabras, creando un espacio seguro donde prima la alianza terapéutica y escucha activa del paciente 1.

Se han propuesto diferentes marcos interpretativos para aclarar el mecanismo de acción de las técnicas manuales, siendo uno de ellos el efecto a nivel neurofisiológico, como por ejemplo, la modulación de redes neuronales relacionadas con el dolor o los efectos relacionados con el contexto como el placebo-nocebo.

Instintivamente, cada uno de nosotros está inclinado involuntariamente a poner una mano sobre una parte del cuerpo lastimada, acariciándola, presionándola, sosteniéndola, verificando la integridad del cuerpo o simplemente brindando alguna forma de autosuficiencia para reducir la ansiedad. Tocar el cuerpo instintivamente para reducir el dolor es probablemente antiguo como el humano; “sana sanita de nuestras madres acariciando la zona lastimada”.

El tacto puede producir modulación del dolor en un área del cuerpo alrededor del lugar donde se administran simultáneamente los estímulos dolorosos, sesgando la detección de la señal, amortiguando la calificación de la intensidad del dolor y la calidad de la sensación.

En este sentido, la interacción táctil en lugar de simplemente actuar por distracción, es capaz de reducir los niveles de ansiedad, hipervigilancia y miedo al dolor 2. La analgesia táctil parece ser expresión de la función moduladora del dolor de las fibras Aδ y Cmediante las vías Aβ, y puede estar mediado a nivel del tronco encefálico por un circuito neuronal subcortical 3. Estos efectos están mediados por señales neuroendocrinas, incluida la activación de opioides endógenos, oxitocina y vías dopaminérgicas 4-8. El hecho de estar inmerso en un contexto terapéutico con expectativas de mejorar a través de la palpación, por sí mismo prepara positivamente el cerebro para ello.

El fisioterapeuta tocando con esta intención promueve respuestas emocionales positivas como sentimientos de seguridad y relajación y reduce los sentimientos afectivos negativos, la evitación y biomarcadores relacionados con el estrés (por ejemplo, alfa amilasa salival, cortisol salival, frecuencia cardiaca) a través de la desactivación de sistemas relacionados con la respuesta de estrés a la amenaza 8,9.

A nivel somatoperceptual, la terapia manual puede mejorar la percepción corporal del paciente promoviendo la reorganización de las representaciones mentales del cuerpo especialmente para aquellas regiones del cuerpo ocultas a la visión, como la columna vertebral 10-11. Podemos promover la reorganización del mapa corporal, por ejemplo, a través de la participación del paciente centrando la atención en sitios del cuerpo donde se aplicaron estímulos táctiles.

A través del tacto podemos guiar al paciente para encontrar mejor la localización del dolor y los estímulos táctiles en la superficie de su cuerpo. De esta manera, la terapia manual ofrece la oportunidad de discriminar entre estímulos seguros y amenazantes, promoviendo la percepción de un cuerpo no dañado ni amenazado reduciendo la ansiedad, evitación y respuestas defensivas 12-14.

En este sentido, las manos de los fisioterapeutas pueden actuar de manera similar a los ojos de los pacientes, mejorar el sentido de propiedad del cuerpo («este es mi cuerpo») y mejorar el sentido percibido de posesión («tengo el control de mi cuerpo») 10.

Si pretendemos llevar la fisioterapia a otro nivel, basado en el rigor científico y alejarnos del mundo chamán, debemos empezar por actuar en consecuencia. Si empleamos la terapia manual, que como hemos visto, tendrá su hueco en el desarrollo del tratamiento por los beneficios que nos aporta, tenemos que saber por qué lo hacemos y qué estamos consiguiendo con su utilización. Las técnicas manuales no son herramientas para reparar el cuerpo, sino que proporcionan la oportunidad de comunicarnos con el cerebro del paciente de forma similar a las palabras. Por ejemplo, durante la interacción con una persona, podemos hablar usando tono de voz ligero, hablando lenta o rápidamente, con énfasis o dosificación. La comunicación mediada a través del tacto funciona de la misma forma.

En resumen, la estimulación táctil inducida por las manos del fisioterapeuta no solo cumple con las expectativas del paciente sino que representa una herramienta especial para comunicar mensajes significativos al cerebro de los pacientes, capaces de producir analgesia, regular las emociones y reorganizar las representaciones mentales. Esperamos que este cambio de perspectiva ofrezca a la fisioterapia la oportunidad de entender los mecanismos implícitos de la terapia manual.

Consultar el siguiente articulo.

BIBLIOGRAFÍA

1. Kelly, M.A., Nixon, L., McClurg, C., Scherpbier, A., King, N., Dornan, T., 2018. Experience of Touch in Health Care: A Meta-Ethnography Across the Health Care Professions. Qual Health Res 28, 200 212.
2. Harper, D.E., Hollins, M., 2012. Is touch gating due to sensory or cognitive interference? Pain 153, 1082 1090.
3. Mancini, F., Beaumont, A.L., Hu, L., Haggard, P., Iannetti, G.D., Iannetti, G.D.D., 2015. Touch inhibits subcortical and cortical nociceptive responses. Pain 156, 1936 1944.
4. Andersen, L.M., Lundqvist, D., 2019. Somatosensory responses to nothing: An MEG study of expectations during omission of tactile stimulations. Neuroimage 184, 78 89.
5. Croy, I., Luong, A., Triscoli, C., Hofmann, E., Olausson, H., Sailer, U., 2016. Interpersonal stroking touch is targeted to C tactile afferent activation. Behav Brain Res. 297, 37 40.
6. Ellingsen, D.M., Leknes, S., Lłseth, G., Wessberg, J., Olausson, H., 2016. The Neurobiology Shaping Affective Touch: Expectation, Motivation, and Meaning in the Multisensory Context. Front Psychol 6, 1986.
7. Grandi, L.C., 2016. From Sweeping to the Caress: Similarities and Discrepancies between Human and Non-Human Primates Pleasant Touch. Front Psychol 7, 1371.
8. Walker, S.C., Trotter, P.D., Swaney, W.T., Marshall, A., Mcglone, F.P., 2017. C-tactile afferents: Cutaneous mediators of oxytocin release during affiliative tactile interactions? Neuropeptides 64, 27 38.
9. Maratos, F.A., Duarte, J., Barnes, C., McEwan, K., Sheffield, D., Gilbert, P., 2017. The physiological and emotional effects of touch: Assessing a hand-massage intervention with high self-critics. Psychiatry Res 250, 221 227.
10. Longo, M.R., Cardozo, S., Haggard, P., 2008. Visual enhancement of touch and the bodily self. Conscious Cogn 17, 1181 1191.
11. Nishigami, T., Mibu, A., Osumi, M., Son, K., Yamamoto, S., Kajiwara, S., Tanaka, K., Matsuya, A., Tanabe, A., 2015. Are tactile acuity and clinical symptoms related to differences in perceived body image in patients with chronic nonspecific lower back pain? Man Ther 20, 63 67.
12. Puentedura, E.J., Flynn, T., 2016. Combining manual therapy with pain neuroscience education in the treatment of chronic low back pain: A narrative review of the literature. Physiother Theory Pract 32, 408 414.
13. Harvie, D.S., Meulders, A., Reid, E., Camfferman, D., Brinkworth, R.S.A., Moseley, G.L., 2016. Selectivity of conditioned fear of touch is modulated by somatosensory precision. Psychophysiology 53, 921 929.
14. Wand, B.M., Catley, M.J., Rabey, M.I., O Sullivan, P.B., O Connell, N.E., Smith, A.J., 2016. Disrupted Self-Perception in People With Chronic Low Back Pain. Further Evaluation of the Fremantle Back Awareness Questionnaire. J Pain 17, 1001 1012.

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