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02/02/2021 0 Comments

ESCÁPULA ALADA ¿UN PROBLEMA DE ALTOS VUELOS?

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Cuando a una persona le salen alas le puede pasar de todo, incluso que salga volando y ya no la veas más, pero ¿tiene licencia para volar? ¿Sabe aterrizar?,… Eso sería un problema de altísimos vuelos,  aunque todo el mundo sabe que un deportista-paciente-cliente no va a salir volando y que solo es una exageración o un chiste, pero la afirmación sí que tiene una parte preocupante “le salen alas = le puede pasar de todo”, ¿Seguro? 

¿A qué nos referimos realmente con que a una persona le han salido alas? 

Warner et al en 199225 describieron un patrón de movimiento escapular, el “aleteo”, caracterizado por una rotación interna e inclinación anterior de la escápula durante la elevación glenohumeral. Este patrón de movimiento ha sido posteriormente descrito en estudios tridimensionales10,11. Y aunque se ha asociado a disfunción del serrato anterior, no es el único músculo implicado ni mucho menos (trapecio, angular del omóplato, romboides, subescapular). 

http://bangaloreshoulderinstitute.com/scapular-winging/

Se ha extendido en exceso la idea de que cualquier alteración del movimiento escapular es problemática y es un signo negativo, pero la realidad es que existe mucha variabilidad en los movimientos escapulotorácicos, incluso puede ser una adaptación normal en determinadas personas. Habrá casos en los que implica peor eficiencia del movimiento, mayor estrés local y podría desembocar en lesión que se perciba con dolor (pero este “tres en raya” se da en menos ocasiones de lo que pensamos, como ya hemos visto anteriormente, las lesiones son complejas.

Shirley Sahrman20 describe el síndrome de aleteo escapular, en el que podemos encontrar un test SRT (Scapular retraction test) positivo, acortamiento del pectoral menor y debilidad del trapecio inferior y serrato anterior. Pero el test que define este síndrome es el test de discinesia cuando sobresale el borde medial, siendo habitualmente más evidente en la fase de retorno de la flexión de hombro. 

Scapular-retractiontest

La “intensidad” del aleteo se puede comprobar diferenciando entre escápula alada dinámica y estática, además del grado de rotación interna o “aleteo”. Aunque lo que marca la importancia de esta alteración es la afectación sobre la funcionalidad y el dolor.

Escápula alada dinámica es la que varía con el movimiento escapular y se ha llamado frecuentemente aleteo escapular. Hay un movimiento acentuado de rotación interna escapular, por lo que es complicado realizar de forma completa la rotación externa.

Puede haber disfunción del serrato que provoca una excesiva rotación interna sin que haya necesariamente parálisis o disfunción del nervio. Y es esta condición de la que se ha hablado con mucha frecuencia en el mundo de la fisioterapia y el entrenamiento, atribuyéndole con frecuencia una cierta “gravedad” que no tiene en la mayoría de los casos.

El principal problema en estos casos es que el músculo se fatiga fácilmente, lo que produce una alteración del ritmo escapulohumeral especialmente de 60-150º de elevación, reduciendo el espacio subacromial. La falta de actividad del serrato suele compensarse con una mayor actividad del trapecio superior y del pectoral menor, alterando el equilibrio muscular necesario.

Cuando es muy evidente el aleteo suele ser la manifestación de déficit neuromotor del serrato anterior por afectación del nervio torácico largo9,12,14,18,23, aunque también puede ser del trapecio por afectación del nervio accesorio, o del romboides mayor y menor por afectación del nervio dorsal escapular12,14,22.

La lesión del nervio torácico largo aparece con cierta frecuencia en deportes como tenis, natación, golf y voleibol15; y suele aparecer por microtraumatismos repetitivos, tracción y/o compresión del nervio. Normalmente con la cabeza inclinada o rotada hacia el lado contrario del afectado y el brazo elevado por encima de la altura de la cabeza, posición en la que el nervio se encuentra especialmente estirado2.

Incluso algunos autores hablan de un proceso compartimental, donde la tensión fascial conduce a insuficiencia microvascular, fibrosis fascial. 

Escápula alada estática es una posición escapular de rotación interna que no varía con los movimientos del miembro superior (se ha denominado también pseudo aleteo). Suele ser el resultado de un conflicto mecánico entre la cara anterior de la escápula y la caja torácica y como norma básica, debemos considerarla una bandera roja que nos indica la necesidad de derivar al  médico especialista para su valoración, ya que puede deberse a lesión ósea, osteocondroma1,5, desinserción muscular (de serrato anterior, romboides o trapecio)3, bursitis escapulotorácica16..

OSTEOCONDROMA ESCAPULAR

A priori se considera más importante para valorar, cuanta mayor rotación interna y cuanto más estática, partiendo de que las cosas no son blancas o negras, y existe una gama de grises infinita…..  

Un osteocondroma es una lesión pseudotumoral que raramente se forma en la escápula, pero que puede aparecer, y que a su vez es raro que presente malignidad, pero es importante la supervisión médica. Se considera a los osteocondromas lesiones del desarrollo más que verdaderas neoplasias. Se piensa que estas lesiones resultan de la separación de un fragmento del cartílago de crecimiento epifisario, que se va herniando a través del hueso normal que rodea el platillo de crecimiento.  Un osteocondroma en las costillas u otra lesión como mala unión post fractura, calcificaciones óseas, … pueden comprimir el nervio torácico largo19.  A lo largo de su recorrido también puede haber sido comprimido en su paso por los escalenos, entre la apófisis coracoides y primera-segunda costilla y en el borde inferior escapular8.

La bursitis escapulotorácica es una afección del hombro que puede causar una variedad de síntomas, generalmente crujidos o chasquidos dolorosos  del área de la escápula. Hablaremos de estos chasquidos en el siguiente lío-capítulo.

Una parálisis del serrato anterior por una afectación del nervio torácico largo, parece un problema serio, sin embargo la mayoría de casos evolucionan positivamente y se resuelven de manera espontánea o con tratamiento conservador mediante fortalecimiento y ejercicios de movilidad entre 1-24 meses7,17,21,24. La mayoría de las personas que presentan una parálisis del serrato anterior compensan ese déficit con el trapecio6.

Aunque pueda considerarse un problema de altos vuelos si se diagnostica algún problema “maligno”, esto es altamente improbable, por lo que siendo objetivos debemos relativizar esas alas y el mensaje que debemos transmitir tiene que ser positivo. El problema real a determinar en la mayoría de los casos es si la alteración biomecánica tiene una incidencia en la funcionalidad y el dolor, en caso de ser así trabajaremos para corregirla.

Escapula alada ¿Un problema? De entrada no creo que vaya a salir volando.

 

BIBLIOGRAFÍA:

  1. Calafiore G, Calafiore G, Bertone C, Urgelli S, Rivera F, Maniscalco P. Osteochondroma: report of a case with atypical localization and symptomatology. Acta Biomed Ateneo Parmense. 2001;72:91e96.
  2. Ebraheim NA, Lu J, Porshinsky B, Heck BE, Yeasting RA: Vulnerability of long thoracic nerve: An anatomic study. Journal of Shoulder and Elbow Surgery 1998;7:458-461.
  3. Fichet S. Injury of the serratus magnus muscle. N Engl J Med.1930;203(17):1818e1823
  4. Foo CL, Swann M. Isolated paralysis of the serratus anterior: a report of 20 cases. J Bone Joint Surg 1983;65:552–6
  5. Galate JF, Blue JM, Gaines RW. Osteochondroma of the scapula. Mo Med. 1995 Feb;92:95e97.
  6. Goodman CE, Kenrick MM, Blum MV. Long thoracic nerve palsy: a follow-up study. Arch Phys Med Rehabil 1975;56:352–5
  7. Johnson JT, Kendall HO. Isolated paralysis of the serratus anterior muscle. J Bone Joint Surg 1955;37:567–74.
  8. Kauppila LI: The long thoracic nerve: Possible mechanisms of injury based on autopsy study. J Shoulder Elbow Surg 1993;2:244-248.
  9. Laulan J, Lascar T, Saint-Cast Y, Chammas M, Le Nen D. Isolated paralysis of the serratus anterior muscle successfully treated by surgical release of the distal portion of the long thoracic nerve. Chir Main. 2011;30(2):90–6.
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  11. Lukasiewicz, A.C., McClure, P., Michener, L., Pratt, N., Sennett, B., 1999. Comparison of three-dimensional scapular position and orientation between subjects with and without shoulder impingement. J. Orthop. Sports Phys. Ther. 29, 574–583.
  12. Martin RM, Fish DE. Scapular winging: anatomical review, diagnosis, and treatments. Curr Rev Musculoskelet Med 2008; 1:1–11.
  13. McQuade, K.J., Dawson, J., Smidt, G.L., 1998. Scapulothoracic muscle fatigue associated with alterations in scapulohumeral rhythm kinematics during maximum resistive shoulder elevation. J. Orthop. Sports Phys. Ther. 28, 74–80.
  14. Meininger AK, Figuerres BF, Goldberg BA. Scapular winging: an update. J Am Acad Orthop Surg. 2011;19(8):453–6.
  15. Nawa S: Scapular Winging Secondary to Apparent Long Thoracic Nerve Palsy in a Young Female Swimmer. J Brachial Plex Peripher Nerve Inj 2015;10:e57-e61.
  16. Orth P, Anagnostakos K, Fritsch E, Kohn D, Madry H. Static winging of the scapula caused by osteochondroma in adults: a case series. J Med Case Rep 2012;6:363.
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