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22/05/2015 0 Comments

¡Eres sospechoso de síndrome femoral anterior!

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«Usted es el principal sospechoso y necesitamos hacerle unas preguntas para esclarecer los hechos: ¿Dónde estaba anoche a las 22:00? ¿Cuál era su relación con la víctima? ¿Le duele la cara anterior de la cadera en movimientos de flexión y extensión? ¡¡SOSPECHOSO!! Y si es usted el culpable, le garantizamos que no se va a escapar». Este interrogatorio es más efectivo si se hace en un cuarto oscuro con un flexo apuntando a la cara.

El entrenador experimentado, al igual que un superdetective como los de las películas, muy pronto intuirá el problema partiendo del diagnóstico médico y de las zonas donde aparece el dolor. Pero siempre es imprescindible realizar una evaluación exhaustiva de forma que se obtenga la mayor cantidad de información, y no sólo para diagnosticar una alteración de movimiento o un desequilibrio muscular, sino también para conocer particularidades individuales importantes a tener en cuenta en el tratamiento.

Nosotros te ofrecemos nuestra propuesta de valoraciónpara aquellos casos en los que encontramos un sospechoso (una persona con dolor en la cara anterior de la articulación de la cadera en movimientos de flexo-extensión; se trata sólo de un sospechoso porque el dolor puede aparecer por una gran diversidad de causas, siendo el síndrome femoral anterior una de ellas).

 

1º Conocer diagnóstico médico. Si no hay, solicitarlo; pero de todas formas pedimos que explique el tipo de dolor, zona, … Todos sabemos que en ningún caso el entrenador diagnostica la patología, pero conocerlas es básico en nuestra profesión. Ya vimos en la entrada «¿que dice el prospecto del estiramiento del psoas?« que existen patologías asociadas a este síndrome.

Monitorizar manualmente el trocánter mayor durante los movimientos activos de flexo-extensión. Esta «monitorizacion» viene perfectamente descrita en el libro de Sharman (2002). Atendiendo a la artocinemática de la cadera, sabemos que durante la flexión debemos encontrar un movimiento de deslizamiento posterior de la cabeza del fémur, y un deslizamiento anterior en los movimientos de extensión. Gibbons (2007) incide en la importancia del psoas para centrar la cabeza del fémur en el acetábulo. Para realizar correctamente esta valoración, es fundamental tener experiencia,  habiendo «monitorizado» estos movimientos en muchas personas para ser capaz de discernir el movimiento biomecánico natural del alterado. El entrenador debe comparar ambas caderas. La cadera que padece este síndrome tendrá la movilidad del trocánter reducida en la flexión y aumentada en la extensión, motivo de las lesiones en los tejidos adyacentes anteriores.

Evaluar la Fuerza del Psoas Ilíaco: Por ejemplo haciendo una flexión de cadera partiendo desde sedestación. Se realiza a partir de flexión de 90° de flexión de cadera, ya que los flexores largos (Recto femoral anterior, Tensor de la fascia lata y Sartorio) pierden su fuerte palanca. Podemos ver cómo se realiza la evaluación en la entrada ¿Se ha borrado alguno de los flexores de cadera?

Thorborg (2010) propone medir la fuerza mediante un dinamómetro de sostenimiento manual; pero si no disponemos de él, Hölmich (2004) considera que con cierta experiencia se puede utilizar una valoración de percepción subjetiva con tres niveles: débil, intermedio, fuerte. Lo ideal es comparar entre la fuerza de la pierna con la cadera afectada y la otra.  Evidentemente, la fuerza disminuida del psoas de la cadera afectada será un signo positivo para este síndrome.

 

Valorar tolerancia al estiramiento (lo que algunos autores llaman “acortamiento”) del psoas: para ello utilizamos el test de thomas que viene perfectamente descrito en otra entrada de blog En busca del flexor de cadera cortito.

Al realizar este test es fundamental tener en cuenta la postura adoptada de partida, ya que la alineación inicial puede no ser neutra; y lo que valoramos es el movimiento al exponer la articulación de la cadera a una hiperextensión, debida a la anteversión pélvica que provocamos con la pierna en flexión de cadera.

En caso de encontrar un psoas ilíaco «rígido/corto» sería un indicio negativo para el síndrome femoral anterior. Si encontramos un caso de hipermovilidad en extensión de cadera, el sospechoso empezaremos a verlo con más pintas de culpable que otra cosa.

Valorar la postura en bipedestación: Siguiendo a Kendal et al (1993), nos interesa ver lateralmente a la persona en bipedestación, comprobando si la línea que cruza el maleolo externo verticalmente pasa por la línea media de la rodilla, el trocánter mayor, los cuerpos vertebrales lumbares, la articulación del hombro, los cuerpos vertebrales cervicales y el lóbulo de la oreja. Las personas con los flexores de cadera débiles y/o largos tienden a tener la cadera en hiperextensión cuando están en bipedestacion, por lo que el trocánter estará mas adelantado de la linea media. Aunque la postura no es determinante para llegar a conclusiones, nos aporta más información…. pero debemos saber relativizarla, ya que la postura está influenciada por multitud de factores biopsicosociales y es enormemente contextual.

Si encontramos una anteversión pélvica, es importante tener en cuenta que los músculos mejor posicionados para provocarla son el TFL, el RAF y el Sartorio (Schache, Blanch & Murphy, 2000); Por desgracia, nuestro cerebro tiene un botón que dice «Anteversión pélvica = Estira el psoas», que no está necesariamente mal, pero podemos ser un poco más precisos.

 

5º Otros aspectos que podemos valorar para afinar aún más, son los desequilibrios musculares que pueden llevarnos a padecer este síndrome:

A. Dominancia de los isquiotibiales sobre el glúteo: Provoca desplazamiento femoral anterior durante la extensión, debido a su inserción más distal, lo cual se aprecia con mayor facilidad cuando el psoas es débil (Lewis and Sharmann, 2005; Lewis, Sharmann and Moran, 2007).

B. Flexores largos y superficiales de cadera (RAF, TFL y Sartorio) dominantes sobre el Psoas Ilíaco, lo que provoca que este último se inhiba y debilite. En estos casos el test de thomas nunca sería positivo para el psoas ilíaco, y podría serlo para alguno de los otros flexores de cadera.

C. Rigidez (“acortamiento”) de la musculatura posterior de la cadera (piramidal, géminos y obturadores), ya que impide el desplazamiento posterior de la cabeza del fémur. Es parecido a lo que pasa en el hombro cuando hablamos de retracción posterior de la cápsula articular y rigidez de la musculatura rotadora externa. Una forma de valorar esto es comprobando la movilidad de la rotación a nivel de la cadera. Según Lee (2004) la anteriorización de la cabeza femoral restringirá la flexión, aducción y rotación interna, por lo que los rotadores externos pueden ser cortos.

Como buenos detectives, analizamos las pruebas que tenemos. En una persona con dolor en la cara anterior de la articulación de la cadera, especialmente en movimientos de flexión, si los test de fuerza muscular muestran debilidad, en el test de Thomas modificado no se aprecia rigidez del psoas, y además valorando la postura encontramos que el trocánter está adelantado sobre la línea media (cadera en hiperextensión), ya podemos determinar esta alteración del movimiento. Pero no siempre se van a dar todos los aspectos que valoramos, a veces diagnosticamos la alteración del movimiento pero alguna de las valoraciones que hemos hecho es negativa.

 

¿Por qué está el psoas ilíaco tan relacionado?

Las fibras del psoas descienden de la pelvis al fémur abrazando la articulación de la cadera por su cara anterior, por lo que un desplazamiento anterior de la cabeza femoral puede ser contrarrestado por el músculo psoas ilíaco; o en caso contrario, los desplazamientos femorales anteriores dañarán al psoas ilíaco, debilitándolo y comprometiendo la estabilidad anterior. Es difícil saber si el origen de este síndrome es la debilidad del psoas, o si es la aparición de este síndrome la que ha provocado esta debilidad.

 

Si ya tienes al sospechoso bien agarrado, puede ser que nos quieras hacer la pregunta: ¿y ahora que hago con él? El tratamiento de este síndrome lo exponemos en la próxima entrada «¿Me da algo sin contraindicaciones para el síndrome femoral anterior?».

Seguro que ya estáis deseando evaluar otras personas, pero lo de ponerlo en un cuarto a oscuras con un flexo en la cara era broma. ¡Como nos gusta jugar a los detectives!

 

BIBLIOGRAFÍA:

Blackenbauer DG and Turte MJ. (2013). Non femoroacetabular impingement. Seminaris in muskuloskeletal Radiology (17)3:279-285.

Gibbons, S. (2007). Clinical anatomy and function of psoas major and deep sacral gluteus maximus. En A. Vleeming, V. Monney, & R. Stoeckart, Movement, Stability & Lumbopelvic Pain (págs. 95-103). Edinburgh: Churchill Livingstone, Elsevier.

Hölmich, P., Hölmich, L.R. & Bjerg, A.M. (2004). Clinical examination of athletes with groin pain: an intraobserver and interobserver reliability study. British Journal of Sports Medicine. 38:446–451. doi: 10.1136/bjsm.2003.004754

Kendall FP, Mcreavy EK, Provance PG, Rodgers MM, Romai WA. Músculos, pruebas funcionales, postura y dolor. Quinta edición. Marban. Madrid (2007)

Lee, D. (2004). The Pelvic Girdle. An approach to the examination and treatment of the lumbopelvic-hip region. Edinburgh: Churchill Livingstone. Elsevier.

Lewis CL, Sharman S. (2005). Timing of muscle activation during prone hip extension.Journal Orthopedic Sports Physical Therapy 35(1):A56-7

Lewis CL, Sharman S, and Moran DW. (2007). Anterior hip joint force increases with hip extension, decrease gluteal force, or decreased iliopsoas force. Journal of Biomechanics, 40(16): 3725-31.

Page P, Frank CC, Lardner R. (2010). Assessment and treatment of muscle imbalance. Human Kinetics.

Thorborg, K., Petersen, J., Magnusson, S.P. & Hölmich, P. (2010). Clinical assessment of hip strength using a hand-held dynamometer is reliable. ScandinavianJournal of Medicine and Science in Sport. 20: 493–501. DOI: 10.1111/j.1600-0838.2009.00958.x

Schache, A.G., Blanch, P.D., & Murphy, A.T. (2000). Relation of anterior pelvic tilt during running to clinical and kinematic measures of hip extension. British Journal of Sports Medicine. 34, 279–283

Sharmann SH. Diagnostico y tratamiento de las alteraciones del movimiento. Paidotribo. 2002.

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