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17/10/2017 1 Comment

Entendiendo el dolor de espalda baja en adolescentes desde una perspectiva multidimensional: implicaciones para su tratamiento

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Hoy 17 de Octubre es el «Día mundial contra el dolor», así que os traemos un artículo especialmente interesante del que  nos hemos permitido hacer una traducción lo más aproximada y accesible posible para que llegue a la mayor cantidad de personas.

Comencemos con algunos datos…

  • La presencia del dolor de espalda (en el último mes desde que se le preguntó) a los 14 años de edad se da en el 30% de las chicas adolescentes y 26% de los chicos. La existencia de dolor persistente (> 3 meses de duración) aparece en un 11% de los adolescentes de ambos sexos. Sobre los 17 años aparecen diferencias entre sexos y la prevalencia de dolor persistente es de 26% en chicas y 13% en chicos.
  • En muchos casos, el dolor de espalda va acompañado de dolor de cuello y otros problemas como dolor de cabeza.
  • De los 17 años a los 22, la prevalencia de dolor de espalda aumenta de un 32% a un 45%.
  • Para la mayoría, este dolor tiene poco impacto en otras actividades de la vida diaria, participación en deportes, trabajo y actividades del colegio, y no suelen acudir al medico ni tomar medicamentos. Sin embargo, es preocupante el número de adolescentes con dolor persistente de espalda baja (20% a los 17 años) a los que sí que les afecta de manera negativa (medicación, visitas médicas, modificación de actividades diarias y físicas, absentismo en colegio y trabajo).

Banderas rojas y patologías serias:

En algunas ocasiones (raras. Menos del 1%) la causa de dolor es una patología importante, por lo que deben ser consideradas. El comienzo insidioso de dolor severo de espalda, cuando se asocia a una serie de factores como el dolor nocturno, fiebre, pérdida de peso inexplicable, déficit neurológicos y rigidez matutina de más de 30 minutos, requiere de una examinación para descartar patologías como tumores, desorden inflamatorio o infecciones.

Patologías lumbares específicas: 

Aunque los hallazgos en resonancias de degeneración discal en adolescentes son habituales (30%), rara vez se asocia con dolor de espalda. La prevalencia de espondilolisis/espondilolistesis es aproximadamente de 6% y normalmente asintomáticas. El número de adolescentes que presentan hernias de disco con ciática es muy bajo (0.2%-0.6%)….Aun con la presencia de patologías, deben considerarse múltiples factores como parte de la evaluación y tratamiento.

Cuando el dolor de espalda es agudo, inhabilitante y asociado a un acontecimiento traumático específico (ej. caída de una bici) es necesario la realización de pruebas de imagen.

Dolor de espalda sin patologías lumbares específicas

En la mayoría de adolescentes, no existe una patología clara, dejando un vacío en el diagnóstico y tratamiento. Este vacío se rellena normalmente con creencias comunes con respecto al dolor de espalda (hipermovilidad, “malas posturas”, desequilibrios musculares, sobreuso…) y los consejos suelen ser evitar deportes específicos, llevar mochilas especiales o minimizar su uso, y realizar programas de ejercicios específicos y corrección de posturas, entre otros.

La evidencia científica que apoya estos consejos en muchos casos es limitada. A continuación se recoge la relación entre diferentes factores y el dolor de espalda en adolescentes.

Factores multidimensionales y dolor espalda en adolescentes:

1. Factores físicos

  • Hipermovibilidad articular: Presente en adolescentes con y sin dolor. No se ha encontrado relación entre hipermovilidad y dolor crónico musculoesquelético (incluido dolor de espalda baja). Hipermovilidad a los 14 no es buen predictor de dolor de espalda a los 17. Estos datos cuestionan la validez del “síndrome de hipermovilidad generalizada” como diagnóstico relacionado a dolor de espalda en adolescentes.
  • Escoliosis: En la población estudiada, la escoliosis se presenta en muy pocos casos (0.5-5%). A pesar de la creencia extendida de que la escoliosis causa dolor de espalda, una revisión sistemática reciente concluyó que los adolescentes con escoliosis tienen una prevalencia de dolor de espalda similar a los que no la tienen. Además, la magnitud de la curvatura de la espalda (basada en el ángulo Cobb) no se correlaciona con la presencia de dolor. En resumen, la evidencia actual no apoya la relación entre escoliosis y dolor.
  • Postura: Existe una creencia común de que los problemas posturales, como sentarse con la espalda doblada, son una causa de dolor. Los autores investigaron si realmente existe tal relación…
    • Encontraron una relación entre sentarse con la espalda doblada y el sexo masculino, posturas no neutrales en bipedestación, menor autoconfianza, menor resistencia de los músculos de la espalda, mayor uso de TV y mayor indice de masa corporal. La puntuación en el test “Child Behaviour Checklist” (mide el estado de la salud mental) fue la variable que mayor relación tuvo con el dolor, que se hacía peor cuanto más tiempo permanecían sentados. Lo doblada que tuvieran la espalda al sentarse, el sexo femenino y la resistencia de los músculos de la espalda solo se relacionaban de manera débil con el dolor. Además, sentarse “mal” a los 14 años es un predictor débil de dolor a los 17.
    • Los autores han investigado la postura al sentarse en adolescentes con dolor crónico de espalda con inhabilitación moderada y han identificado dos subgrupos de posturas. El primer grupo se caracterizó por posturas lordóticas que se relacionaban con patrones de dolor en movimientos de extensión. El otro grupo tenía posturas de flexión que se asociaban con patrones de dolor en movimientos de flexión. Estos resultados sugieren que la postura con posiciones extremas de la espalda podrían asociarse a dolor de espalda.
    • En otro estudio, se observó que posturas no neutras en el plano sagital se relacionaban en mayor medida con experiencias de dolor. Por ejemplo, posturas hiperlordóticas se asociaron con mayor probabilidades de tener dolor en el último mes, así como dolor de espalda relacionado con llevar mochila. Este grupo, se asoció con mayores valores de índice masa corporal (otras investigaciones han identificado que un mayor índice de masa corporal en la infancia es predictor de hiperlordosis en la adolescencia, sugiriendo una relación entre índice de masa corporal y desarrollo de posturas relacionadas con dolor de espalda). Posturas no neutrales en bipedestación en adolescentes de 14 años eran predictor débil de dolor de espalda a los 17 años.
    • Estos resultados sugieren que no pueden darse consejos de postura generales, ya que las posturas que se presentan en los adolescentes son muy heterogéneas y los patrones postura son predictores débiles de un futuro dolor de espalda. En adolescentes con dolor persistente de espalda baja, cuando se den consejos sobre postura debe evaluarse su experiencia dolorosa y postura individual.
    • La relación exacta entre postura y dolor no esta del todo clara. La relación entre postura espinal en plano sagital y dolor de espalda podría estar asociado con estrategias de control motor alteradas, que podrían tener implicaciones sobre la carga que reciben las estructuras. Aunque es especulativo, los patrones de postura estática y dinámica podrían reflejar una falta de variabilidad de movimientos, favoreciendo una acumulación de estrés sobre la espalda. La influencia de otros factores como mayor índice de masa corporal sobre posturas hiperlordóticas o con flexión de columna, podría tener influencias tanto mecánicas como metabólicas sobre el dolor de espalda baja, y otros factores psicológicos podrían influir sobre la sensibilización.
  • Patrones de movimiento: Los autores realizaron dos estudios biomecánicos para investigar la relación entre dolor de espalda y deporte/cinemática de la columna.
    • En el primer estudio, adolescentes con dolor de espalda provocado por remar, demostraron una mayor tendencia a tener una posición de la columna más cercana al fin de rango de flexión cuando remaban en comparacion con grupo sin dolor.
    • En un segundo estudio, jugadores de tenis adolescentes con dolor de espalda mostraban menor rotación de la zona lumbar, de la pelvis y rotación derecha de la pelvis/hombros. Por el contrario, mostraban mayor inclinación lateral de la pelvis derecha (brazo de la raqueta). Además los tenistas con dolor, demostraron mayor pico de fuerzas en el lateral izquierdo de la espalda en comparación con aquellos sin dolor.
    • Aunque es cierto que estos estudios son transversales, y por tanto, no pueden identificar relación movimientos-dolor, los patrones de movimientos observados podrían aumentar la carga sobre la columna, lo que podría estar relacionado con dolor. Son necesarios más estudios sobre esta relación entre dolor y movimientos en deporte.
  • Resistencia pobre de los músculos de la espalda: Se ha observado una relación entre la resistencia muscular y diferentes factores físicos, psicológicos y estilo de vida, pero no existe una relación con el dolor. Por el contrario, en un grupo pequeño de 15 años con dolor persistente, se observaron déficits en la resistencia muscular de la espalda y piernas. Estos deficits, se han encontrado en remeros adolescentes con dolor y en un pequeño grupo de adolescentes con dolor inhabilitante. Sin embargo, resistencia muscular baja a los 14 años es un débil predictor de dolor a los 17 años. Estos resultados sugieren que déficits en la resistencia muscular podrían estar asociados a dolor de espalda baja, y que este dolor podría estar asociado a deportes con altas cargas espinales, como el remo. La participación en estos deporte, sin embargo, predice de manera débil una futura inhabilitación por dolor de espalda, y estos déficts en la resistencia muscular están también asociados al estilo de vida y a factores psicológicos.
  • Mochilas. Existe controversia en cuanto a los consejos que dar sobre el uso de las mochilas en adolescentes con dolor de espalda. Anteriores estudios encontraron una relación entre llevar mochilas y dolor de espalda. Por otro lado, los autores de esta revisión realizaron un estudio sobre esta relación y observaron que la carga percibida de la mochila, la duración y el método del transporte se asociaban a dolor de espalda y cuello. Sin embargo, la actividad física como caminar o montar en bici hasta el colegio parece contrarrestar los efectos de transportar una mochila (se requieren más investigaciones sobre los posibles efectos protectores del dolor que podría tener el uso de mochila)

2. Estilo de vida

  • Participación en deportes. En un estudio con escolares que practicaban remo, se observó una alta prevalencia de dolor de espalda durante la temporada, tanto en niñas como en niños. Además se ha observado que la participación en deportes fuera del colegio a los 14 años, es un buen predictor de dolor a los 17. La evidencia sugiere que existe una relación entre el dolor y la carga recibida en la columna durante la realización de ciertos deportes, lo que corrobora hallazgos de estudios en adultos.
  • Televisión. A pesar de que un mayor tiempo de televisión durante la adolescencia se asocia con una peor salud ósea a los 20 años, la frecuencia con la que se ve la televisión y se usa el ordenador a los 14 años no es un buen predictor de dolor los 17.
  • Sueño. Existe evidencia de que un mal descaso o la falta de este son predicciones independientes de dolor de espalda y cuello en adolescentes. Parece que esta relación viene provocada por cambios en el umbral de dolor y procesos inflamatorios vía sistema neuro-inmuno-endocrino.
  • Tabaco y alcohol. Se ha encontrado una relación entre el consumo de alcohol y tabaco y el dolor de espalda y cuello, además de una relación entre ambos comportamientos y el estado de salud mental. Sin embargo, ni el consumo de tabaco ni de alcohol a los 14 son buenos predictores de dolor a los 17.
  • Alimentación. Existe un interés creciente en el papel que juegan factores dietéticos en la salud musculoesquelética. Los autores de este artículo realizaron un estudio para investigar la relación entre dolor de espalda baja y la dieta, e identificaron una relación débil e inconsistente entre factores alimenticios y el dolor a los 14 años. Además estos factores no eran buenos predictores de dolor a los 17 años. A pesar de esto, se ha identificado una relación entre obesidad y dolor de espalda.

3. Factores psicológicos

  • Creencias sobre dolor de espalda. Existe una evidencia creciente de que las creencias individuales influyen en el comportamiento. Se han investigado las creencias sobre dolor de espalda en adolescentes de 17 años y se ha encontrado que creencias más negativas (ej. la espalda debe reposar cuando duele, el dolor te hará parar de trabajar, el dolor de espalda aumenta con la edad…) se asocia con mayores modificaciones en actividades y mayor búsqueda de tratamientos. Resultados similares a los encontrados con adultos. Creencias positivas se asociaron con sexo femenino, menor índice masa corporal, mayores rentas familiares, mayor puntuación en test de salud mental. Estos resultados corroboran que son varios factores multidimensionales los que se asocian con las creencias sobre dolor de espalda y confirman la existencia de una relación entre creencias y comportamientos asociados con dolor de espalda.
  • Salud mental. Existe cierta evidencia sobre la relación entre factores psicológicos y el dolor de espalda baja. Se ha identificado que una peor salud mental, definida por mayores comportamientos interiorizados (ansiedad, depresión..) y exteriorizados (agresividad y mal comportamiento) está asociada con dolor de espalda y de cuello a los 14 años. A los 17 años, los perfiles de salud general son clave en la probabilidad de tener mayor dolor de espalda.
    Estos resultados sugieren que en algunos adolescentes, el dolor de espalda va acompañado con peor salud mental. Podría ser adecuado la evaluación de la salud mental y general en adolescentes con dolor de espalda.
  • Social. Parece que los comportamientos asociados a dolor de espalda (tomar medicamentos, visitas médicas, evitar actividad física…) son aprendidos en el ambiente familiar (las respuestas de comportamiento de los cuidadores se alinean con los comportamientos de los adolescentes). Se ha identificado que un mayor número de eventos estresantes a lo largo de la vida se asocia con mayor dolor de espalda a los 14 años. Estos resultados sugieren que el aprendizaje social y el ambiente parecen jugar un papel importante en el desarrollo de dolor en adolescentes.

4. Factores biológicos.

Existe evidencia de que la interacción entre genética y ambiente juega un papel clave en el desarrollo de dolor de espalda en adolescentes.Una de las vías a través de la que se da esta relación, es la desregularización de las respuestas adrenergicas a factores como estrés, lo que se relaciona con factores ambientales negativos como peor ambiente familiar, eventos estresantes y/o con peor salud mental.

Los autores han identificado variantes genéticas en algunos adolescentes con dolor de espalda. Parece que los polimorfismos de genes como el receptor beta-2-adrenérgico y catecol-o-metiltranferasa podrían aumentar la activación de receptores adrenergicos, dando lugar a personas con predisposición a dolor durante situaciones estrés o condiciones de ansiedad. Estos resultados van en la línea de estudios que han mostrado un patrón de respuesta hipocortical en test de estrés social a los 18 años, el cual es predictor de dolor general a los 22 años en mujeres con elevada sensibilidad a dolor por frío.

Se considera que la alteración del eje hipotalámico-pituitario-adrenal podría estar relacionado con cambios en la función neuro-inmune-endocrina, resultando en un estado pronociceptivo mediado por procesos proinflamatorios.

¿Qué nos dice la evidencia epidemiológica sobre el dolor de espada baja en adolescentes?

El dolor de espalda baja es común en adolescente, y para un gran número de ellos se asocia con inhabilitación y cuidados médicos, representado un problema de salud emergente, que para muchos continúan cuando son adultos. El impacto del dolor de espalda es mayor en las niñas adolescentes.

Es irónico como los factores que hemos pensado siempre que son importantes predicciones de dolor de espalda, como llevar la mochila del colegio, hipermovilidad articular general, escoliosis, “mala” postura y resistencia de los músculos de la espalda, no son buenos predictores de dolor de espalda en adolescentes. Por el contrario, la evidencia emergente sugiere que los factores asociados con dolor de espalda son complejos y multidimensionales.

Para algunos adolescentes, el dolor de espalda no tiene gran impacto, es pasajero y no requiere ningún tratamiento. Por el contrario, para un grupo importante de adolescentes, el dolor es inhabilitante y se asocia con mayor número de tratamientos.

Para algunos adolescentes, el dolor de espalda está asociado a actividades deportivas con carga sobre la columna y está influenciado por factores como la postura corporal, el control motor, el estado muscular y estilo de vida. Para otros, el dolor está asociado con comportamientos negativos como absentismo escolar, evitación de actividades y discapacidad funcional. Los adolescentes de este grupo suelen tener creencias negativas sobre dolor de espalda y una peor salud mental. La niñas adolescentes representan la gran mayoría de este grupo, donde la interacción genética-ambiente y factores psicológicos están asociados con cambios en la función neuro-inmune-endocrina y en la sensibilización de los tejidos.

La figura 2 muestra los diferentes perfiles de los adolescentes con dolor de espalda baja y propone diferentes tratamientos en línea con dichos perfiles.

Implicaciones para salud pública

Desde una perspectiva de salud pública, los mensajes simplistas con respecto a los riesgos potenciales de llevar mochilas de colegio, hipermovilidad articular, escoliosis y “mala” postura no están justificados.

Más allá de esto, son necesarias intervenciones de prevención que promuevan creencias positivas sobre el dolor de espalda, facilitando así la reducción de la inhabilitación y el impacto del dolor de espalda (como se ha observado en adultos). Además, sería interesante una identificación temprana de grupos en riesgo para prevenir futuros problemas como la incapacidad para realizar ciertas tareas y el uso de medicamentos.

Implicaciones clínicas

La búsqueda de tratamientos en adolescentes con dolor de espalda es bastante común, sin embargo, hasta la fecha son pocas las investigaciones clínicas que han estudiado el tratamiento de dolor de espalda en adolescentes.

Una revisión sistemática sobre tratamientos de dolor de espalda con terapia física en niños y adolescentes ha concluido que solo 8 estudio se han llevado a cabo de calidad limitada. Las intervenciones en estos estudios consisten en educación, ejercicio o terapia manual o la combinación de ambos. El metanálisis muestra un efecto positivo de estas intervenciones sobre intervenciones control, sin embargo, el bajo número de estudios y las limitaciones metodológicas impiden establecer conclusiones definitivas.

En base a la evidencia actual, los autores recomiendan que una vez se han excluido banderas rojas y patologías lumbares específicas, los adolescentes con dolor de espalda requieren de una evaluación y tratamiento flexible y multidimensional, en la que deben participar los cuidadores de los adolescentes.

El grupo de investigación de los autores han estudiado un abordaje cognitivo-funcional que busca identificar factores multidimensionales asociados con el dolor y centrarse en los factores que, en cada persona, influyan en el dolor, inhabilitación y búsqueda de tratamiento (hasta la fecha hay 3 estudios que demuestran que puede ser una estrategia muy válida para adolescentes con dolor de espalda)

Abordaje cognitivo-funcional

En la entrevista, el clínico escucha la historia y preocupaciones del adolescente, así como a de sus cuidadores. Tras esto, explora lo siguiente:

  • Nivel de inhabilitación y respuestas de dolor a actividades funcionales
  • Comportamientos de evitación, como no ir al colegio o evitar actividades físicas o de la vida diaria
  • Creencias sobre dolor de espalda y miedo a movimiento y actividad
  • Estado psicologico y social
  • Estilo de vida, como patrones de sueño y niveles de actividad
  • Banderas rojas, patologías específicas y comorbilidades

Para facilitar este proceso, se recomienda el uso de cuestionarios multidimensionales.

El examen físico considera la relación entre dolor de espalda y la postura de la espalda, carga y niveles de condicionamiento de la musculatura. La identificación de posturas/movimientos relacionadas con dolor, así como de déficits en condicionamiento asociados con actividades que provocan dolor son parte de este proceso. Esta examinación se centra en actividades dolorosas, a las que le tienen miedo o que evitan.

En base a los resultados de la entrevista y del examen físico, los factores que influyen en la situación actual son abordado desde 3 áreas: educación, restauración funcional y creación de estilo de vida saludable (se pueden ver ejemplos de este tipo de tratamientos en la tabla 2 en el artículo original).

A. Educación

Una parte central de esta intervención es eliminar los mitos sobre las causa de dolor y reforzar un entendimiento del problema basado en la evidencia científica (Ver Tabla 1)

La educación es clave para reforzar creencias positivas y reducir el dolor e inhabilitación que este provoca. Esto incluye informar al paciente que el dolor no representa un daño en la columna, sino que refleja la sensibilización de las estructuras de la espalda a varios factores biopsicosociales individuales, como los identificados en la entrevista y el examen físico.

Se refuerza el entendimiento de que la variabilidad en la postura, movimiento de la espalda y la carga son seguras e importantes para salud de la espalda. Se trata de aumentar la confianza para seguir asistiendo al colegio/trabajo, así como realizando actividades diarias y físicas.

B. Restauración física

Cuando el dolor de espalda esta provocado por actividades deportivas/funcionales, con el fin de mejorar el dolor y aumentar la confianza, se le prepara gradualmente para estas tareas y se trata de aumentar la variabilidad postural.
Por ejemplo, cuando el dolor esta asociado a sensibilización a movimientos/posturas de extensión, se les enseña una gran variedad de movimientos/posturas para reducir carga de extensión  (ej. reduciendo lordosis al sentarse o al realizar movimientos con carga). Al contrario con sensibilización a flexión.

Cuando el dolor de espalda está asociado a evitación de actividades funcionales, se trata de generar confianza para ir gradualmente realizando estas actividades de una manera relajada y variable.

C. Estilo de vida saludable

Se les anima y enseña a realizar comportamientos saludables como hábitos de sueño, actividad física regular y una dieta equilibrada.

En situaciones en las que el dolor es inhabilitante, angustiante, y esta asociado con altos niveles de ansiedad, estrés social, depresión o absentismo laboral, se quiere de un tratamiento multidisciplinar.

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1 Comment

  • juditj
    Responder Web Designer

    Hola muy buenas, me gustaría poder contactar con usted ya que tengo un caso bastante complicado que lleva tres años inhabilitándome, tengo 22 años, le agradecería que se pusiera en contacto conmigo si fuera tan amable.
    Le facilito mi correo de contacto:
    jutsor97@gmail.com

    Muchas gracias y saludos!

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