Dolor en el epicóndilo medial, ¿Codo de golfista?

“Tras otra jornada intensa en el montaje de muebles sin soltar el martillo y el destornillador, una vez más me duele la cara interna del codo y los tres primeros dedos me hormiguean, qué desesperación… “

Ante esta afirmación, solemos pecar de un pensamiento reduccionista y no exprimimos al máximo la información que nos ofrece el paciente y nuestras herramientas de valoración. Al sospechar de un gesto repetitivo como posible mecanismo lesional nos centramos en la estructura miotendinosa como culpable del proceso, pero parece que hay algo que pasa desapercibido… ¿a qué se debe esa parestesia?

Epicóndilo medial

Como vimos en la entrada No a la discriminación al nervio periférico, sería imperdonable olvidarnos del componente neural y más aún ante la presencia de síntomas característicos como las parestesias. ¡Estupendo! Ya sabemos que el sistema nervioso periférico (SNP) tiene algo que decir pero no es tan sencillo, desde la salida de los nervios espinales a nivel vertebral hasta que el nervio periférico llega a los dedos, son muchas las interfaces que pueden provocar alteración de este componente.

NERVIO ESPINAL

Primera parada. Comenzando a nivel radicular, la exploración de la raíz o raíces sospechadas en base a la sintomatología descrita por el paciente se llevará a cabo mediante la escala ASIA. En este caso, la parestesia localizada en los tres primeros dedos es compatible con los dermatomas correspondientes a los niveles C6 y C7^1,2.

• Exploración dermatomas.

Debemos hacer una presión igual y simultánea en el pin prick de cada lado (punto de referencia para explorar el dermatoma). Pin prick C6 en el dorso de la falange proximal del pulgar y C7 en el dorso de la falange proximal del tercer dedo. Para que un nivel se considere afectado la sensación debe ser distinta entre un miembro y el contralateral.

Si refiere hipoestesia sospechamos de afectación del nervio espinal. En cambio, si el paciente manifiesta dolor/hiperestesia, posible afectación del sistema nervioso central (SNC).

• Exploración miotomas.

A nivel motor testamos el nervio espinal en decúbito supino, solicitando en contracción isométrica la función del músculo representativo del miotoma. Lo realizaremos en recorrido medio y de forma simétrica para comparar ambos lados. Miotoma C6, el movimiento a valorar es la extensión de muñeca (músculo braquiorradial) y C7 la extensión de codo en supinación (tríceps braquial).

Si se evidencia hipotonía o falta de fuerza sospechamos de afectación del nervio espinal. Si el paciente manifiesta hipertonía, posible afectación del SNC.

La exploración de los reflejos osteotendinosos profundos será un buen complemento, a nivel C6 valoraremos el braquiorradial y a nivel C7 el tricipital.  Su disminución o abolición será indicador de posible afectación del SNP^3-5.

Un dato aislado no nos debe alarmar, sin embargo, si obtenemos como resultado hipoestesia, hipotonía e hiporreflexia, esta combinación será relevante. A su vez, una hiperalgesia/hiperestesia, hipertonía e hiperreflexia o reflejo invertido alertan sobre posible afectación del SNC, motivo de derivación médica⁶.

Para continuar con la exploración realizaremos los siguientes tests específicos que valoran la afectación del nervio espinal:

• Test Spurling. Se trata de un test de provocación por lo que su objetivo es reproducir la sintomatología. Inducimos inclinación homolateral junto a una compresión axial durante 15 segundos^7,8.
• Test de distracción. Se trata de una prueba de alivio por lo que será positiva cuando sus síntomas disminuyan o desaparezcan. Inducimos tracción desde occipital en sentido ascendente.

La suma de los resultados nos orientará hacia la radiculopatía como causa⁹. Nuestra hipótesis diagnóstica se podrá ver reforzada con pruebas complementarias que muestren una posible interfaz a nivel vertebral^10,11. No obstante, la información extraída de esta exploración, en caso de resultar negativa, nos llevará a descartar la radiculopatía y nos obligará a continuar la valoración hacia niveles inferiores.

PLEXO BRAQUIAL

Esta red de nervios será nuestra segunda parada. Dejando a un lado su lesión por causas como una anomalía congénita o un trauma, pasamos a valorar su posible atrapamiento, ya que hay tres desfiladeros que nos suelen dar la lata. Las pruebas específicas irán destinadas a provocar una abolición del pulso o reproducción de los síntomas, que saque a relucir al culpable del atrapamiento.

Si imaginamos que escaleno anterior, escaleno medio y primera costilla forman un triángulo, con la maniobra de Adson conseguiremos comprimir el espacio “subiendo” el suelo. Si el plexo consigue escapar sano y salvo, tendrá que superar una nueva prueba,  la maniobra de Eden, que intentará atraparlo en el siguiente desfiladero entre clavícula y primera costilla. Pero cuidado, aunque aún no se haya abolido el pulso, nos queda una última prueba para lograr escapar, a través de la maniobra de Wright deberá pasar por el túnel entre costillas y pectoral menor^12-15.

Previo a cada test, testar pulso radial y valorar si en alguna de las maniobras descritas en apnea inspiratoria el pulso se modifica o se reproducen los síntomas.

NERVIO PERIFÉRICO

Salvados los niveles más proximales, al fin nuestra tercera parada. La exploración de todos los nervios periféricos del miembro superior sería interminable e inadecuada por el bombardeo de estímulos al que someteríamos al sistema nervioso, además de volver loco a nuestro paciente, por lo que la parestesia en los tres primeros dedos y la epicondilalgia medial nos llevan a sospechar del nervio mediano. La pronosupinación repetida, así como el conocimiento del recorrido del nervio y sus posibles interfaces señalan al pronador redondo como principal sospechoso del síndrome pronador^11,16-19. Casualmente, el pronador redondo es el responsable del 60% de los casos de síndrome pronador²⁰.

Por un lado, para confirmar que las bandas tensas del músculo pronador redondo son las culpables, solicitaremos pronación contrarresistencia, si se trata del agente compresivo evocará la clínica²¹. Por otro, testaremos la mecanosensibilidad neural (leer: ¿Qué hacer ante un nervio periférico lesionado?) mediante los Tests Neurodinámicos del Miembro Superior (TNMS), en el caso del nervio mediano podemos utilizar TNMS1 o TNMS2a, pero como la afectación es a nivel del codo, estará más indicado el TNMS1, ya que reserva el componente de extensión de codo para el final de la secuencia^22,23.

La reproducción de los síntomas y la diferenciación estructural positiva confirmarán atrapamiento del nervio mediano a este nivel. La clínica de este síndrome podrá ir acompañada de signos característicos que faciliten su diagnóstico, tales como la mano papal y la atrofia de la eminencia tenar^22,23.

En definitiva, contamos con herramientas para diagnosticar a qué nivel puede haber un compromiso neural, pero no podemos olvidar que aunque el nervio esté alterado puede que no sea el único.

Preguntas frecuentes sobre el epicóndilo medial

¿Qué es el epicóndilo medial?

El epicóndilo medial es una prominencia ósea ubicada en el extremo inferior del húmero, el hueso del brazo, en el lado interno o medial del codo. Es una estructura anatómica importante donde se insertan los músculos flexores del antebrazo, como el músculo flexor común superficial de los dedos y el músculo palmar largo.

El epicóndilo medial es una región relevante porque está relacionada con una condición médica conocida como epicondilitis medial, también llamada «codo de golfista». Esta condición ocurre cuando los tendones que se insertan en el epicóndilo medial se inflaman o se irritan debido a lesiones repetitivas o movimientos bruscos. Como resultado, puede causar dolor en la parte interna del codo y debilidad en la mano y el antebrazo.

Es importante cuidar esta área y evitar movimientos repetitivos o esfuerzos excesivos que puedan desencadenar la epicondilitis medial. Si se experimenta dolor persistente en el codo, es recomendable consultar a un médico para obtener un diagnóstico adecuado y recibir el tratamiento adecuado para aliviar los síntomas.

¿Cómo se cura la epicondilitis medial?

El tratamiento de la epicondilitis medial, también conocida como «codo de golfista», generalmente incluye una combinación de enfoques que ayudan a aliviar el dolor, reducir la inflamación y promover la curación. Aquí están algunas medidas comunes utilizadas para tratar esta condición:

1. Reposo: Descansa la extremidad afectada y evita actividades que puedan empeorar el dolor en el codo.
2. Hielo: Aplica compresas de hielo en el área afectada durante 15-20 minutos varias veces al día para reducir la inflamación.
3. Medicamentos antiinflamatorios: El médico puede recetar medicamentos antiinflamatorios no esteroides (AINE) para aliviar el dolor y reducir la inflamación.
4. Terapia física: Un fisioterapeuta puede recomendar ejercicios específicos para fortalecer los músculos y tendones afectados, así como técnicas de estiramiento y masaje para promover la recuperación.
5. Soporte y protección: El uso de una banda o cinta de compresión en el área afectada puede proporcionar soporte y aliviar la presión sobre los tendones.
6. Terapia con ultrasonido: Algunos profesionales de la salud utilizan terapia con ultrasonido para mejorar el flujo sanguíneo y acelerar el proceso de curación.
7. Infiltraciones de corticosteroides: En casos más graves, el médico puede recomendar inyectar corticosteroides en el área afectada para reducir la inflamación y el dolor.

Es importante seguir las indicaciones del médico y el fisioterapeuta durante el tratamiento. La recuperación puede variar dependiendo de la gravedad de la epicondilitis medial y la adherencia a las recomendaciones de tratamiento. Si los síntomas persisten o empeoran, es fundamental buscar atención médica para recibir una evaluación adecuada y considerar otras opciones de tratamiento si es necesario.

¿Dónde está el epicóndilo medial?

El epicóndilo medial se encuentra en la parte interna del codo, en el extremo inferior del húmero, el hueso del brazo. Es una prominencia ósea que se puede sentir fácilmente presionando la zona interna del codo con los dedos. Esta estructura es importante porque es el punto de inserción de varios músculos del antebrazo y está relacionada con la epicondilitis medial o «codo de golfista», una condición que afecta los tendones cercanos al epicóndilo y puede causar dolor e incomodidad en la parte interna del codo.

¿Por qué se produce la epicondilitis medial?

La epicondilitis medial, también conocida como «codo de golfista», se produce por una irritación o inflamación de los tendones que se insertan en el epicóndilo medial, una prominencia ósea en la parte interna del codo. Las causas principales de esta condición son:

1. Movimientos repetitivos: Actividades que implican movimientos repetitivos del antebrazo y la muñeca, como el golf, el tenis, el lanzamiento de pelotas, trabajos manuales o el uso excesivo del teclado y el ratón en la computadora, pueden sobrecargar los tendones y provocar la epicondilitis medial.
2. Esfuerzos excesivos: Levantar objetos pesados o ejercer fuerza excesiva en la zona interna del codo puede provocar microtraumas en los tendones y desencadenar la inflamación.
3. Mala técnica: Realizar ciertas actividades deportivas o laborales con una técnica incorrecta, especialmente en los movimientos de agarre o torsión, puede aumentar el riesgo de desarrollar esta lesión.
4. Debilidad muscular: La falta de fuerza en los músculos del antebrazo y la mano puede aumentar la carga en los tendones, lo que los hace más susceptibles a lesiones.
5. Factores de riesgo: Algunos factores, como la edad, género (más común en hombres), tener ciertas condiciones médicas, como artritis reumatoide, o una anatomía particular pueden aumentar la predisposición a desarrollar epicondilitis medial.

La epicondilitis medial causa dolor y molestias en la parte interna del codo, y si no se trata adecuadamente, puede persistir y limitar la funcionalidad del brazo. Es esencial identificar las actividades que pueden estar causando la lesión y adoptar medidas para evitar o modificar estos movimientos. Además, buscar atención médica y terapia física puede ser fundamental para la recuperación y rehabilitación de la epicondilitis medial.

¿Cuánto dura la epicondilitis medial?

La duración de la epicondilitis medial puede variar dependiendo de varios factores, como la gravedad de la lesión, el tratamiento recibido, la adherencia a las recomendaciones médicas y el tipo de actividades que se realicen durante el proceso de recuperación.

En general, la epicondilitis medial puede tardar desde algunas semanas hasta varios meses en sanar por completo. En casos leves, con reposo adecuado y tratamiento temprano, el dolor y la inflamación pueden mejorar en unas pocas semanas. Sin embargo, en casos más graves o crónicos, puede requerir un tratamiento más prolongado y un programa de rehabilitación para lograr una recuperación completa.

Es esencial seguir las indicaciones del médico y el fisioterapeuta, realizar los ejercicios de estiramiento y fortalecimiento recomendados, y evitar las actividades que puedan agravar la condición. Si los síntomas persisten o empeoran, es importante buscar atención médica nuevamente para reevaluar la situación y considerar otras opciones de tratamiento si es necesario.

El tiempo de recuperación puede ser diferente para cada individuo, por lo que es fundamental ser paciente y seguir el plan de tratamiento adecuado para lograr una recuperación exitosa.

BIBLIOGRAFÍA

1. Kirshblum SC, Burns SP, Biering-Sorensen F, Donovan W, Graves DE, Jha A, et al. International standards for neurological classification of spinal cord injury. J Spinal Cord Med. 2011 Nov; 34(6): 535–546.
2. Bible JE. Cervical dermatome overlap: frequently forgotten in search of a clear answer. Spine J. 2016 Jan 1;16(1):63-4.
3. Tetsunaga T, Tani T, Ikeuchi M, Ishida K, Kida K, Tadokoro N, et al. T-reflex studies in human upper limb muscles during voluntary contraction: normative data and diagnostic value for cervical radiculopathy. Arch Phys Med Rehabil. 2013 Mar;94(3):467-73.
4. Nick JM. Deep tendon reflexes: the what, why, where, and how of tapping. J Obstet Gynecol Neonatal Nurs. 2003 May-Jun;32(3):297-306.
5. Rainville J, Laxer E, Keel J, Pena E, Kim D, Milam RA, et al. Exploration of sensory impairments associated with C6 and C7 radiculopathies. Spine J. 2016 Jan 1;16(1):49-54.
6. Lance JW. Mechanism of the inverted supinator reflex. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1977 Feb;40(2):207.
7. Tong HC, Haig AJ, Yamakawa K. The Spurling test and cervical radiculopathy. Spine (Phila Pa 1976). 2002 Jan 15;27(2):156-9.
8. Anekstein Y, Blecher R, Smorgick Y, Mirovsky Y. What is the best way to apply the Spurling test for cervical radiculopathy? Clin Orthop Relat Res. 2012 Sep;470(9):2566-72.
9. Lee AT, Lee-Robinson AL. The prevalence of medial epicondylitis among patients with c6 and c7 radiculopathy. Sports Health. 2010 Jul;2(4):334-6.
10. Villa-Delgado R, Moscote-Salazar LS, Lozano-Tangua CF, Sabogal-Barrios R. Abordaje básico del paciente con cervicobraquialgia. Electron J Biomed 2009;2:76-78.
11. Barco R, Antuña SA. Medial elbow pain. EFORT Open Rev. 2017 Aug 30;2(8):362-371.
12. Tanaka Y, Aoki M, Izumi T, Fujimiya M, Yamashita T, Imai T. Measurement of subclavicular pressure on the subclavian artery and brachial plexus in the costoclavicular space during provocative positioning for thoracic outlet syndrome. J Orthop Sci. 2010 Jan;15(1):118-24
13. Hixson KM, Horris HB, McLeod TCV, Bacon CEW. The Diagnostic Accuracy of Clinical Diagnostic Tests for Thoracic Outlet Syndrome. J Sport Rehabil. 2017 Sep;26(5):459-46.
14. Gillard J, Pérez-Cousin M, Hachulla E, Remy J, Hurtevent JF, Vinckier L. Diagnosing thoracic outlet syndrome: contribution of provocative tests, ultrasonography, electrophysiology, and helical computed tomography in 48 patients. Joint Bone Spine. 2001 Oct;68(5):416-24.
15. Rayan GM, Jensen C. Thoracic outlet syndrome: provocative examination maneuvers in a typical population. J Shoulder Elbow Surg. 1995 Mar-Apr;4(2):113-7.
16. Solnitzky O. Pronator syndrome: compression neuropathy of the median nerve at level of pronator teres muscle. Georgetown Med Bull. 1960 May;13:232-8.
17. Hartz CR, Linscheid RL, Gramse RR, Daube JR. The pronator teres syndrome: compressive neuropathy of the median nerve. J Bone Joint Surg Am. 1981 Jul;63(6):885-90.
18. Morris HH, Peters BH. Pronator syndrome: clinical and electrophysiological features in seven cases. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1976 May;39(5):461-4.
19. Bair MR, Gross MT, Cooke JR, Hill CH. Differential Diagnosis and Intervention of Proximal Median Nerve Entrapment: A Resident’s Case Problem. J Orthop Sports Phys Ther. 2016 Sep;46(9):800-8.
20. Rehak DC.  Pronator Syndrome. Clin Sports Med. 2001 Jul;20(3):531-40.
21. Olehnik WK, Manske PR, Szerzinski J. Median nerve compression in the proximal forearm. J Hand Surg Am. 1994 Jan;19(1):121-6.
22. Shacklock M. Neurodinámica clínica. 1ª ed. Madrid: S.A. Elsevier España; 2007.
23. López Cubas C. Neurodinámica en la práctica clínica. 1 ed. Córdoba: Zérapi C.B.; 2016.

GuardarGuardar