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18/05/2018 0 Comments

DOLOR EN EL EPICÓNDILO MEDIAL… ¿SIEMPRE CODO DE GOLFISTA?

“Tras otra jornada intensa en el montaje de muebles sin soltar el martillo y el destornillador, una vez más me duele la cara interna del codo y los tres primeros dedos me hormiguean, qué desesperación… “

Ante esta afirmación, solemos pecar de un pensamiento reduccionista y no exprimimos al máximo la información que nos ofrece el paciente y nuestras herramientas de valoración. Al sospechar de un gesto repetitivo como posible mecanismo lesional nos centramos en la estructura miotendinosa como culpable del proceso, pero parece que hay algo que pasa desapercibido… ¿a qué se debe esa parestesia?

Como vimos en la entrada No a la discriminación al nervio periférico, sería imperdonable olvidarnos del componente neural y más aún ante la presencia de síntomas característicos como las parestesias. ¡Estupendo! Ya sabemos que el sistema nervioso periférico (SNP) tiene algo que decir pero no es tan sencillo, desde la salida de los nervios espinales a nivel vertebral hasta que el nervio periférico llega a los dedos, son muchas las interfaces que pueden provocar alteración de este componente.

NERVIO ESPINAL

Primera parada. Comenzando a nivel radicular, la exploración de la raíz o raíces sospechadas en base a la sintomatología descrita por el paciente se llevará a cabo mediante la escala ASIA. En este caso, la parestesia localizada en los tres primeros dedos es compatible con los dermatomas correspondientes a los niveles C6 y C71,2.

  • Exploración dermatomas.

Debemos hacer una presión igual y simultánea en el pin prick de cada lado (punto de referencia para explorar el dermatoma). Pin prick C6 en el dorso de la falange proximal del pulgar y C7 en el dorso de la falange proximal del tercer dedo. Para que un nivel se considere afectado la sensación debe ser distinta entre un miembro y el contralateral.

Si refiere hipoestesia sospechamos de afectación del nervio espinal. En cambio, si el paciente manifiesta dolor/hiperestesia, posible afectación del sistema nervioso central (SNC).

  • Exploración miotomas.

A nivel motor testamos el nervio espinal en decúbito supino, solicitando en contracción isométrica la función del músculo representativo del miotoma. Lo realizaremos en recorrido medio y de forma simétrica para comparar ambos lados. Miotoma C6, el movimiento a valorar es la extensión de muñeca (músculo braquiorradial) y C7 la extensión de codo en supinación (tríceps braquial).

Si se evidencia hipotonía o falta de fuerza sospechamos de afectación del nervio espinal. Si el paciente manifiesta hipertonía, posible afectación del SNC.

La exploración de los reflejos osteotendinosos profundos será un buen complemento, a nivel C6 valoraremos el braquiorradial y a nivel C7 el tricipital.  Su disminución o abolición será indicador de posible afectación del SNP3-5.

Un dato aislado no nos debe alarmar, sin embargo, si obtenemos como resultado hipoestesia, hipotonía e hiporreflexia, esta combinación será relevante. A su vez, una hiperalgesia/hiperestesia, hipertonía e hiperreflexia o reflejo invertido alertan sobre posible afectación del SNC, motivo de derivación médica6.

Para continuar con la exploración realizaremos los siguientes tests específicos que valoran la afectación del nervio espinal:

  • Test Spurling. Se trata de un test de provocación por lo que su objetivo es reproducir la sintomatología. Inducimos inclinación homolateral junto a una compresión axial durante 15 segundos7,8.
  • Test de distracción. Se trata de una prueba de alivio por lo que será positiva cuando sus síntomas disminuyan o desaparezcan. Inducimos tracción desde occipital en sentido ascendente.

La suma de los resultados nos orientará hacia la radiculopatía como causa9. Nuestra hipótesis diagnóstica se podrá ver reforzada con pruebas complementarias que muestren una posible interfaz a nivel vertebral10,11. No obstante, la información extraída de esta exploración, en caso de resultar negativa, nos llevará a descartar la radiculopatía y nos obligará a continuar la valoración hacia niveles inferiores.

PLEXO BRAQUIAL

Esta red de nervios será nuestra segunda parada. Dejando a un lado su lesión por causas como una anomalía congénita o un trauma, pasamos a valorar su posible atrapamiento, ya que hay tres desfiladeros que nos suelen dar la lata. Las pruebas específicas irán destinadas a provocar una abolición del pulso o reproducción de los síntomas, que saque a relucir al culpable del atrapamiento.

Si imaginamos que escaleno anterior, escaleno medio y primera costilla forman un triángulo, con la maniobra de Adson conseguiremos comprimir el espacio “subiendo” el suelo. Si el plexo consigue escapar sano y salvo, tendrá que superar una nueva prueba,  la maniobra de Eden, que intentará atraparlo en el siguiente desfiladero entre clavícula y primera costilla. Pero cuidado, aunque aún no se haya abolido el pulso, nos queda una última prueba para lograr escapar, a través de la maniobra de Wright deberá pasar por el túnel entre costillas y pectoral menor12-15.

Previo a cada test, testar pulso radial y valorar si en alguna de las maniobras descritas en apnea inspiratoria el pulso se modifica o se reproducen los síntomas.

NERVIO PERIFÉRICO

Salvados los niveles más proximales, al fin nuestra tercera parada. La exploración de todos los nervios periféricos del miembro superior sería interminable e inadecuada por el bombardeo de estímulos al que someteríamos al sistema nervioso, además de volver loco a nuestro paciente, por lo que la parestesia en los tres primeros dedos y la epicondilalgia medial nos llevan a sospechar del nervio mediano. La pronosupinación repetida, así como el conocimiento del recorrido del nervio y sus posibles interfaces señalan al pronador redondo como principal sospechoso del síndrome pronador11,16-19. Casualmente, el pronador redondo es el responsable del 60% de los casos de síndrome pronador20.

Por un lado, para confirmar que las bandas tensas del músculo pronador redondo son las culpables, solicitaremos pronación contrarresistencia, si se trata del agente compresivo evocará la clínica21. Por otro, testaremos la mecanosensibilidad neural (leer: ¿Qué hacer ante un nervio periférico lesionado?) mediante los Tests Neurodinámicos del Miembro Superior (TNMS), en el caso del nervio mediano podemos utilizar TNMS1 o TNMS2a, pero como la afectación es a nivel del codo, estará más indicado el TNMS1, ya que reserva el componente de extensión de codo para el final de la secuencia22,23.

La reproducción de los síntomas y la diferenciación estructural positiva confirmarán atrapamiento del nervio mediano a este nivel. La clínica de este síndrome podrá ir acompañada de signos característicos que faciliten su diagnóstico, tales como la mano papal y la atrofia de la eminencia tenar22,23.

En definitiva, contamos con herramientas para diagnosticar a qué nivel puede haber un compromiso neural, pero no podemos olvidar que aunque el nervio esté alterado puede que no sea el único.

BIBLIOGRAFÍA
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