La pubalgia es común en un gran número de entidades clínicas, tanto, que el diagnóstico diferencial se considera indispensable. Para no parecer exagerados, echamos mano de la siguiente tabla, donde se recogen los diferentes diagnósticos que lo incluyen (1):
Aunque todas son susceptibles de encontrar hueco en el blog, vamos a profundizar en la pubalgia debido a su prevalencia, en especial en el mundo del deporte. Fútbol, hockey, rugby y baloncesto, entre otros, predisponen a esta lesión debido a la exigencia de cortes, pivotes, giros y cambios de ritmo en el juego (1-4).
Pubalgia
La pubalgia se caracteriza por dolor en la zona baja del abdomen (unilateral o bilateral), sínfisis del pubis y/o zona proximal de la ingle, con posibilidad de irradiación hacia periné. Se alivia principalmente en reposo pero aunque los síntomas se resuelvan, el dolor regresa con frecuencia al volver a la actividad (2,4).
En la sínfisis del pubis confluyen por un lado, el recto del abdomen, el tendón conjunto (formado por el oblicuo interno y transverso del abdomen) y el oblicuo externo formando la aponeurosis del pubis, la cual también confluye con aductores y grácil. La sínfisis actúa como fulcro entre aductores y abdomen, ambos ejercen fuerza en direcciones opuestas; el abdomen hacia posterosuperior y aductores hacia anteroinferior (4-6).
Revisando la literatura, observamos que el gesto de chutar un balón, gesto más que frecuente en la práctica del fútbol, es uno de los más analizados en pubalgias y considerado un claro ejemplo del mecanismo lesional de la patología. La hiperextensión de tronco, sumada a la hiperabducción e hiperextensión coxofemoral, desemboca en un excesivo estrés sobre la sínfisis púbica por la fuerza de cizalla resultante, especialmente cuando la musculatura abdominal no contrarresta la fuerza que realizan los aductores (2).
Parece sencillo, tenemos un desequilibrio muscular y tenemos gestos como el citado anteriormente que nos sirven de ejemplo para entender aún mejor como se produce la lesión. Entonces, ¿por qué no se resuelve con facilidad? ¿Será que hay algo más que no estamos queriendo ver?
Recientemente, se ha comenzado a destacar la importancia de contemplar todo el complejo lumbo-pélvico-femoral para un diagnóstico más certero y por ende, un tratamiento más eficaz de la pubalgia. La exploración global resulta indispensable, alteraciones tanto a nivel morfológico como en lo que respecta a desequilibrios musculares, pueden estar detrás de esta lesión.
Weir, en su estudio mostró que el 94% de los atletas con pubalgia presentaba signos radiológicos de impingement femoroacetabular (FAI) (7). La relación anormal entre los huesos que componen la articulación coxofemoral, el acetábulo y la cabeza del fémur, conduce a una fricción y degeneración precoz que además de dañar a las estructuras circundantes, como el rodete o labrum acetabular, puede provocar con el tiempo desgaste y degeneración del cartílago. Además, suele cursar con dolor en la ingle y/o en la cadera y limitación del rango de movimiento (ROM) fisiológico, principalmente los movimientos de flexión y la rotación interna.
Pubalgia y FAI se consideraron previamente como dos entidades sin relación; sin embargo, estudios recientes han sugerido que ambas coinciden con frecuencia en pacientes con dolor en la ingle. Limitaciones del rango articular por FAI pueden conducir a patrones compensatorios causando un aumento en el movimiento fisiológico de la sínfisis púbica (3,6,8).
La disminución del ROM en la articulación coxofemoral, así como los desequilibrios musculares que pueden desarrollarse en el complejo articular, se presentan como potenciales factores de riesgo. La falta de fuerza en los músculos estabilizadores predispone a esta situación. Los músculos grandes y superficiales predominarán sobre éstos y tendremos un sistema alterado poco deseable.
El músculo psoas, acusado (y casi siempre sin “pruebas”) de estar acortado y generar multitud de dolencias como vemos en la entrada ¿Qué dice el prospecto del estiramiento del psoas?, con tendencia se encuentra justo en la situación inversa, débil y sin su capacidad principal, la de estabilizar. La predominancia del grupo flexores largos y superficiales de cadera (recto femoral anterior, tensor de la fascia lata y sartorio) sobre el psoas es bastante frecuente y además una de las causas de la postura en anteversión pélvica (9).
Al igual que el psoas, el glúteo mayor es otro de los estabilizadores claves por excelencia y que suele verse inhibido por su musculatura sinergista, los isquiotibiales. Éstos, suelen “comerse el marron”, el sobreuso al que están expuestos debido a la debilidad de glúteo mayor y probablemente de la musculatura abdominal, genera un nuevo desequilibrio que aumenta el riesgo de lesión. (Leer: y el Óscar para el mejor extensor de cadera es para…). Una pelvis en anteversión, aumentaría la tensión sobre los isquiotibiales, que además de estar sobrecargados tienen que trabajar en posiciones de elongación, una bomba de relojería. La relación abdomen – aductores que se ve alterada en la pubalgia, no se verá especialmente favorecida con la pelvis en anteversión, sino que supondrá un mayor desequilibrio.
Sharmann, relaciona estos desequilibrios con síndromes potencialmente lesivos donde el movimiento íntimo coxofemoral se ve alterado. El hecho de encontrar una falta de extensibilidad tanto en isquiotibiales como en flexores largos de cadera, provoca una fuerza de tracción que fija en superioridad la cabeza femoral, limitando la movilidad general de la articulación, lo que se denomina hipomovilidad femoral con deslizamiento superior (10).
El síndrome femoral anterior, también sería compatible con el cuadro expuesto anteriormente. En este caso, la cabeza femoral se desplaza excesivamente hacia anterior, el psoas (tapizando la cabeza femoral por su cara anterior) no actúa de freno por su falta de tono, por lo que en movimientos como la extensión de cadera no sirve de tope y genera daño en estructuras anteriores, produciendo dolor anterior – inguinal. (Leer: ¡Eres sospechosos de síndrome femoral anterior! y ¿Me da algo sin contraindicaciones para el síndrome femoral anterior?) Puede resultar una dificultad añadida para diagnosticar pubalgia, dado que ambos conllevan dolor en la misma zona. Lo interesante pasa por contemplar las dos opciones como posibles e incluso de manera simultánea, pudiendo ser una precursora de la otra.
Dolor en la ingle no es sinónimo de pubalgia, pero cuando nos encontremos con su sospecha siempre iremos más allá para que ningún FAI o síndromes de alteración del movimiento se nos escapen.
BIBLIOGRAFIA
- Trofa DP, Mayeux SE, Parisien RL, Ahmad CS, Lynch TS. Mastering the hip examination of the athele´s hip. American Journal of Orthopedics, 2017 Jan-Feb.
- Mlynarek RA, Coleman SH. Hip and groin injuries in baseball players. Curr Rev Musculoskelet Med, 2018 Jan;11:19–25.
- Oliveira AL, Andreoli CV, Ejnisman B, Queiroz RD, Nunes-Pires OG, Falótico GG. Epidemiological profile of patients diagnosed with athletic pubalgia. Rev Bras Ortop, 2016 March;51(6): 692–696.
- Cohen B, Kleinhez D, Schiller J, Tabaddor R. Understanding athletic pubalgia: a review. Rhode Island Medical Journal, 2016 Oct.
- Lynch TS, Bedi A, Larson CM. Athletic hip injuries. J Am Acad Orthop Surg, 2017 April;25: 269-279.
- Ross JR, Stone RM, Larson CM. Core Muscle Injury/Sports Hernia/Athletic Pubalgia, and Femoroacetabular Impingement. Sports Med Arthrosc Rev, 2015 Dec;23:213–220.
- Weir A, de Vos RJ, Moen M, Holmich P, Tol JL. Prevalence of radiological signs of femoroacetabular impingement in patients presenting with long-standing adductor-related groin pain. Br J Sports Med, 2011;45:6–9.
- Strosberg DS, Ellis TJ, Renton DB. The Role of Femoroacetabular impingement in Core Muscle injury/ Athletic Pubalgia: Diagnosis and Management. Front. Surg, 2016 Feb;3:6.
- Schache AG, Blanch PD, Murphy AT. Relation of anterior pelvic tilt during running to clinical and kinematic measures of hip extension. Br J Sports Med, 2000 Feb;34:279–283.
- Sharmann SA. Diagnóstico y tratamiento de las alteraciones del movimiento. 1ª Ed. Badalona, 2006.
