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04/01/2019 0 Comments

Dolor crónico de espalda. En la búsqueda de mejores tratamientos…

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Una investigación (Malfliet A y col. 2018)

120 personas. 

Todas con dolor crónico de espalda “no específico”. 

Objetivo: reducir el dolor y mejorar la calidad de vida

Tratamiento de 12 semanas de duración. 

Seguimiento de 1 año.

La base: educación y ejercicio físico. 

Dos grupos:

Grupo experimental (n=60) 

Realizaron 3 sesiones de educación neurocientífica del dolor. Una grupal, otra individual y otra online (esta última puede visualizarse en el siguiente enlace: https://www.retrainpain.org/espanol) Los objetivos que principalmente se buscaban con estas sesiones eran reconceptualizar las creencias de los pacientes acerca del dolor, incrementar el conocimiento del dolor y reducir percepción de amenaza. Para conseguirlo se trataron temas como el funcionamiento de las neuronas, las sinapsis, la facilitación e inhibición descendente, sensibilización periférica y central…todo ello desde un lenguaje sencillo, es decir, utilizando ejemplos y metáforas y no terminología científica. 

Una vez los pacientes habían adoptado estos nuevos conocimientos acerca del dolor, pasaron a una segunda fase de tratamiento que los investigadores han denominado “entrenamiento de control motor dirigido hacia aspectos cognitivos”. Se realizaron diferentes ejercicios con el objetivo de mejorar la capacidad funcional y, a su vez, seguir modificando pensamientos y creencias inapropiadas acerca del dolor. Se introdujeron de manera gradual movimientos y actividades que la persona evitaba o temía (ej. flexión columna). Se realizó una progresión en términos físicos, cognitivos y psicológicos. Se les informó de la importancia del movimiento regular y se les pidió realizar algunos ejercicios (ej. ante-retroversión pélvica) con cierta frecuencia (30 min.). Se realizaron ejercicios que buscaban activaciones musculares específicas, pero siempre explicándoles que el objetivo no era mejorar valores de fuerza ni resistencia sino mejorar el sistema al completo. La finalización de los ejercicios estuvo determinada por tiempo (repeticiones) y no por sensaciones (dolor). 

Grupo control (n=60) 

Formaron parte de un tratamiento que combinaba educación tradicional de espalda y cuello con ejercicio físico. 

La parte educativa de este grupo trataba temas como las causa mecánicas del dolor de espalda y cuello; la anatomía, fisiología y biomecánica de la columna; la importancia del autocuidado y de la ergonomía; la presión intradiscal y las fuerzas articulares; las aportaciones de los estiramientos, fuerza, resistencia…En cuanto al programa de ejercicios que completaron, estuvo enfocado en el tratamiento de “disfunciones biomédicas de la espalda”. Esto es: movilidad, fuerza y resistencia muscular, y ejercicios generales de acondicionamiento físico. Se realizó una progresión hacia actividades funcionales y tareas con mayor demanda física, pero siempre manteniendo la columna en posiciones fisiológicamente neutras. La intensidad o duración de los ejercicios se reducía cuando los sujetos reportaban dolor durante o tras la realización de un ejercicio. 

¿Resultados?

Dolor, medido con dos cuestionarios y mediciones experimentales 

Evaluación con escala numérica (“Numeric Rating Scale»: NRS), un cuestionario de 11 puntos que mide la intensidad media de dolor durante los últimos 3 días y cuyos cambios se empiezan a considerar clínicamente importantes a partir de un descenso de un 30% en la puntuación obtenida.

Aunque ambos grupos mejoraron significativa y superando la diferencia mínima para considerarse clínicamente importante (30%), los cambios observados (porcentaje y tamaño del efecto) en el grupo experimental (reducción del 42.79%-52.22%) que en el grupo control (reducción del 23.58%-33.13%).

Inventario de sensibilización central (“Central Sensitization Inventory»: CSI). Tarta de evaluarla presencia de hipersensibilidad mediante la evaluación de 25 síntomas que pueden darse en personas con dolor crónico (ej. sensibilidad a la luz o dificultad para concentrarse). 

El grupo experimental mostró cambios más positivos, con menores puntuaciones en CSI (tamaño efecto moderado), que el grupo control.

Umbral de dolor por presión (“pressure pain thresholds”: PPTs). Se aplica una presión sobre la zona más dolorida y se registra el valor mínimo de presión que provoca una sensación desagradable. También se midió este umbral en zonas no dolorosas (cuádriceps y mano). 

A pesar de que no hubo diferencias entre los tratamientos, solo el grupo experimental mostró un incremento mayor del 15%, a partir del cual los cambios se consideran clínicamente relevantes. 

La función se midió mediante los siguientes test: 

Cuestionario de salud SF36 (36-Item Short Form Health Survey”). Evalúa la calidad de vida relacionada con la salud, desde un componente físico y mental. 

Índice de inhabilitación por dolor (“Pain Disability Index”: PDI). Se mide el nivel de inhabilitación que se percibe tener en las actividades cotidianas a cuenta del dolor. Se considera que un descenso en PDI de 8.5 a 9.5 puntos es clínicamente relevante.

En ambos cuestionarios el grupo experimental mostró menores puntuaciones a los 3, 6 y 12 meses (tamaño del efecto moderado-alto). 

La modificación de los aspectos cognitivos se midió mediante los siguientes test: 

Escala tampa de kinesiofobia (“Tampa Scale for Kinesiophobia”: TSK). Evalúa el miedo al movimiento o (volver) a lesionarse. 

Escala catastrofismo y dolor (“Pain Catastrophizing Scale”: PCS). Evalúa pensamientos y sentimientos catastrofistas respecto al dolor. 

Cuestionario de vigilancia y conciencia del dolor  (“Pain Vigilance and Awareness Questionnaire”: PVAQ). Evalúa nivel de conciencia y la atención que se le presta al dolor. 

De nuevo puede observarse como el grupo experimental obtuvo mejores resultados que el grupo control. En los 3 cuestionarios y en todas las mediciones.

*También se evaluó la morfología de la sustancia gris en áreas corticales y subcorticales, así como la modulación de dolor condicionada (“CPM”, que mide la eficacia de la inhibición nociceptiva descendente). Los resultados no se han incluido debido a la ausencia de cambios en estas mediciones. 

Estos estudio nos dice que no lo hacíamos mal del todo con nuestra visión estructuralista (algo se mejora) pero que si queremos optimizar los resultados debemos avanzar con la ciencia y ofrecer nuevas formas de tratamiento. Como concluyen los autores: “se hace necesario un cambio desde un enfoque biomédico hacia un enfoque biopsicosocial que combine la educación en la neurociencia del dolor con el entrenamiento físico dirigido hacia aspectos cognitivos…Debemos integrar la neurociencia moderna del dolor y no centrarnos en un posible origen biomédico del dolor”.

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