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Esta es la historia de un hombre de 37 años con dolor lumbar e irradiación del dolor a la pierna izquierda que fue sometido a una discectomía a nivel de L5-S1.
No había probado un tratamiento más conservador, pero tanto él como el médico consideraron que era la mejor opción. La operación salió bien y 5 semanas después pasó a realizar un tratamiento de fisioterapia. Con él consigue mejorar sus síntomas y reducir la inhabilitación de manera sustancial.
Al año, el paciente vuelve a acudir al fisioterapeuta que lo trató. Sigue con dolor lumbar y con tensión en glúteo y espalda. Esta vez no solo quiere reducir los síntomas, también quiere ¡volver a realizar halterofilia!
Había estado informándose y había conocido historias de personas que habían sido sometidas a su misma cirugía que regresaron al más alto nivel. Hasta ahí todo bien, pero hay 2 problemillas, uno seguramente motivo del otro. Por un lado, al finalizar la operación el cirujano, con toda su buena intención, le aconseja que no vuelva a realizar movimiento olímpicos (el paciente le había comentado que la lesión ocurrió durante la realización de un peso muerto). El otro es que el hombre tenía mucho miedo a flexionar la espalda y a realizar este tipo de ejercicios de levantamiento de peso, pensaba que iba a volver a lesionarse.
Su dolor en reposo era de 2 sobre 10 y de 6 sobre 10 durante ejercicios en los que se realizara una flexión columna importante (ej. coger un calcetín del suelo). Su nivel de kinesiofobia (medido con TSK) y de miedo-evitación eran de 51 y 22, respectivamente. Es decir, presentaba un dolor y un miedo importante durante ciertos movimientos, tanto que los evitaba en la medida de lo posible.
Con este cuadro, se decide probar la combinación “educación + exposición gradual”, que ya hay bastante evidencia que la respalda (artículo, artículo, artículo, artículo). Básicamente consiste en enseñarle a la persona los últimos conocimientos científicos acerca de la fisiología del dolor y en exponerle gradualmente a los movimientos que le generan dolor, miedo y/o evita. Para ello se generan contextos que la persona percibe como poco amenazantes, evitando la aparición de comportamientos de miedo-evitación.
En cuanto a la evaluación, no se realizó una valoración muy exhaustiva. Por el contrario, se centraron en 3 aspectos concretos; conocer cómo se movía, qué pensamientos tenía acerca del dolor y el miedo que tenía a moverse.
En la primera sesión el foco estuvo puesto en la educación del dolor, el control de los síntomas y en la exposición gradual a actividades en las que aparecía flexión lumbar. Con el fin de eliminar el miedo que presentaba y mejorar el rango de movimiento, se le explicó que no hay nada malo en doblar la espalda y que lo hacemos constantemente en nuestro día a día (ej. coger objetos del suelo, sentarse y levantarse de una silla…). Le contaron que al principio, debido a que llevaba tiempo sin hacerlo, podría notar cierta tensión o molestia pero que eso no significaba que estuviera dañando su espalda. Además de darle esta información, se le pidió realizar varias repeticiones de flexiones de la columna tumbados bocarriba, tarea con la que continuó en casa (2 series de 10 repeticiones, 5 veces al día durante 1 semana).
Una semana después, el hombre no solo tenía menos dolor, también informó de que no presentaba miedo a realizar flexiones de columna durante sus actividades cotidianas y presentaba una flexión lumbar activa completa. Motivo por el cual, se decidió dejar de realizar tareas de exposición gradual a este movimiento.
A partir de la segunda sesión se fue progresando gradualmente en diferentes variantes de sentadillas. Para reducir el miedo y facilitar esta progresión, antes de pasar a realizar la tarea con peso adicional, se le explicó que no es posible evitar una flexión lumbar durante este ejercicio, aunque pongamos empeño en ello. De esta manera, se le hacía ver que en todas las repeticiones de sentadillas al aire había doblado su columna sin perjuicio alguno. En la siguiente tabla podemos ver algunos conceptos relacionados con el dolor y la recuperación que trataron de modificarse utilizando explicaciones alternativas a las que le habían dado.
El objetivo del paciente era llegar a volver a realizar diferentes ejercicios de fuerza, en concreto peso muerto y movimientos olímpicos que llevaba 2 años y medio sin hacer. Fue la mejora en los síntomas y en la movilidad lo que determinó que era hora de ir incorporando —poco a poco y modificando en cierta manera las técnicas— variantes más complejas de estos ejercicios. Durante todo este proceso de progresión, con objeto de fomentar la autoeficacia de esta persona, se utilizó un modelo autónomo de toma de decisiones. Es decir, era él quien tenía la última voz en cuanto al progreso en las tareas realizadas. Además, de forma complementaria seguían poniéndose esfuerzos en la educación en neurofisiología del dolor.
El modelo de progresión elegido para la carga fue lineal, esto es: se requiere completar con éxito fase anterior antes de pasar a la siguiente, como ocurre en la exposición gradual a los movimientos. Esta progresión estuvo basada siempre en la percepción subjetiva del esfuerzo (teniendo en cuenta repeticiones en reserva) y no en variables objetivas como el porcentaje de repetición máxima.
Al finalizar la terapia se consiguió una reducción dolor y que la persona volviera a realizar todos los movimientos olímpicos, con el potencial de regresar a niveles previos de fuerza. Los niveles de kinesiofobia y de miedo-evitación se redujeron hasta 31 y 4 puntos, respectivamente.
¿Quién dijo que tras una cirugía de columna no podemos volver a realizar ciertos ejercicios o levantar peso?
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