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20/11/2019 0 Comments

Ciática. Actualización clínica. 

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La ciática es un diagnóstico clínico basado en síntomas de dolor irradiado en una pierna, con o sin la presencia de déficits neurológicos. Este está causado por una inflamación o comprensión de raíces nerviosas lumbosacras que forman el nervio ciático. El término ciática no está bien definido y en ocasiones se usa inadecuadamente. Otras alternativas son “dolor radicular” y “síndrome radicular lumbosacro”.

¿Qué sienten los pacientes?

-Dolor comúnmente radiado posterior a pierna y debajo de la rodilla. Normalmente aparece junto a dolor de espalda

-Dolor unilateral en la pierna más severo que el dolor lumbar

-El dolor puede comenzar repentina o progresivamente y varía en intensidad.

-Entumecimiento y/o parestesia en la pierna afectada. En ocasiones también pérdida de fuerza muscular

-Positivo en test de provocación neural en pierna afectada (straight leg raise test/femoral nerve test/slump test)

-Déficit neurológico asociado con raíz nerviosa afectada (debilidad/ ausencia de reflejo tendón/ déficit sensorial)

-Común hernia a nivel L5 o S1 (causan dolor en parte posterior y lateral de la pierna y en pie). También puede estar afectada L4 (dolor localizado en parte anterior o lateral del muslo). 

¿Es muy común?

La prevalencia de la ciática varía entre los estudios publicados. En un estudio realizado en atención primaria en el Reino Unido (609 personas) en torno al 60% de los pacientes con dolor de espalda y de pierna fueron diagnosticados con ciática. En un estudio realizado en Dinamarca con pacientes con dolor de espalda baja, el 2% de los pacientes en clínicas (947 personas) y 11% en práctica general (324 personas) presentaron déficits neurológicos que confirmaban la ciática. 

¿Cuáles son las causas?

La compresión de la raíz nerviosa y la inflamación resultante juegan un papel en la patogénesis de la ciática. La hernia de disco resultante de los cambios degenerativos relacionados con la edad, y rara vez por traumatismo, parece ser la causa más común. La respuesta inflamatoria induce la reabsorción del material discal y se piensa que es la razón por la que la mayoría de personas mejoran sin recurrir a la cirugía. 

La estenosis foraminal y, menos común, la estenosis de tejido blando causada por quistes, tumores o patologías extraespinales son otras causas. Rara vez, patologías extraespinales en el plexo lumbrosacro como neoplasmas, traumas, infecciones o condiciones ginecológicas, y también algunas alteraciones musculares como el síndrome piramidal pueden simular los síntomas de una hernia de disco. 

El tabaco, la obesidad y el trabajo físico son factores de riesgo modificables para el primer episodio de ciática. 

¿Cómo se diagnostica?

La ciática se diagnostica como tal en función de los síntomas presentados y de los resultados de una evaluación. Un dolor de pierna mayor que el de la espalda o un dolor por debajo de la rodilla podría hacernos sospechar de la presencia de ciática. Se debe conocer cómo y cuándo comenzó el dolor, la distribución del mismo y los síntomas asociados como la sensación de hormigueo y de entumecimiento, así como debilidad muscular en la pierna. 

No existe un test específico pero varios hallazgos positivos en la evaluación pueden aumentar las probabilidades de diagnóstico. En la siguiente imagen se muestran varios test para estudiar la presencia de radiculopatía en aquellas personas sospechosas de tener ciática.

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Un reciente estudio de cohorte ha propuesto un criterio para la predicción de ciática causada por una hernia de disco basado en dolor unilateral de pierna, una distribución monoradicular del dolor, dar positivo a <60º en el test “straight leg raise”, debilidad muscular en una pierna y reflejo de tobillo asimétrico. 

Deben descartarse patologías serias como el cáncer, traumatismos e infecciones. La retención de orina y el descenso en el tono del esfínter anal indican un posible síndrome de cauda equino, que requiera de un tratamiento inmediato. 

¿Cuál es el papel de las pruebas de imagen?

Actualmente no se recomienda la realización de pruebas de imagen rutinarias en personas con dolor inespecífico de espalda baja, con o sin ciática. Su utilización puede derivar en la realización test, derivaciones e intervenciones innecesarias que no tienen por qué mejorar el cuadro clínico, pero que aumentan el coste. 

Las degeneraciones en los discos intervertebrales son hallazgos muy comunes. Un reciente metanálisis (14 estudios con 3097 personas sometidas a resonancia magnética) mostró que el 57% de las personas sintomáticas y el 34% de las sintomáticas presentaban una profusión discal, y que el 7% y el 2% de lo sintomáticos y asintomáticos presentaban una extrusión del disco, respectivamente. 

Se recomienda considerar las pruebas de imagen (por seguridad, mejor resonancia que tomografía. La radiografía no es útil) si los síntomas duran más de 12 semanas, o si la persona empieza a presentar déficits neurológicos o un aumento importante del dolor. Esto son las banderas rojas que nos indicarán que a lo mejor se necesita de una resonancia:

  • Déficits neurológico progresivos o severos.
  • Sospecha de síndrome de cauda equino con signos de retención urinaria y/o descenso del tono del esfínter anal. 
  • Sospecha de cáncer o infección.
  • Historial de trauma.
  • Ciática aguda y severa para inyección epidural en las que de otra manera se someterían cirugía.
  • Ciática persistente durante 12 semanas a pesar de probar con tratamientos conservadores

¿Cuál es el pronóstico?

La mayoría de las personas experimenta una mejora de los síntomas con el tiempo, ya sea con tratamiento conservador o con cirugía. En un estudio aleatorizado y controlado, con 5 años de seguimiento a 231 pacientes, encontraron que el 8% de las personas no se recuperaron y que el 23% reportaron que seguían con síntomas que iban y venían. 

En comparación con aquellos que solo sufren dolor de espalda baja, aquellas personas que también tienen tienen dolor irradiado a la pierna parece estas asociado con mayor dolor e inhabilitación, peor calidad de vida y un mayor uso de los recursos de salud. 

La severidad y la duración de los síntomas, los hallazgos radiológicos o las características del paciente parecen no predecir adecuadamente la recuperación del dolor y la función tras un tratamiento conservador. 

En un reciente estudio de cohorte, con 452 personas, en torno al 55% de los pacientes con ciática de atención primaria reportaron una mejora en el dolor y en la inhabilitación en un año. El tratamiento estuvo basado en las guías clínicas e incluyeron sesiones de fisioterapia. El 11% de los pacientes fue derivado a atención secundaria. En 14 casos se recurrió a la cirugía y en 21 a inyecciones espinales. Una mayor duración del dolor y las creencias catastrofistas (los problemas iban a continuar) se asociaron con un peor pronóstico. 

¿Cómo debe tratarse?

Los síntomas pueden causar muchas alteraciones y afectar la vida cotidiana y la productividad de una persona. Deben conocerse las preocupaciones y miedos del paciente. Debe compartirse con la persona información acerca del transcurso natural de la ciática y se le debe tranquilizar comentándole que los síntomas suelen disminuir con el tiempo. Se deben considerar diferentes opciones y tener en consideración sus preferencias a la hora de establecer un plan. 

1. Tratamiento conservador

El tratamiento inicial tiene como objetivo la reducción del dolor y el mantenimiento de la función mientras la compresión y/o inflamación se elimina. Al paciente se le aconseja que se mantenga activo y evite el reposo de manera que los síntomas influyan lo menos posible en su día a día. También se recomienda observar los cambios en los síntomas, como el incremento del dolor de la pierna o déficits neurológicos. 

Ejercicio y terapia manual

Una reciente revisión sistemática ha mostrado que, a corto plazo, el ejercicio reduce la intensidad del dolor de la pierna, pero los efectos no son muy grandes. Las guías clínicas de Reino Unido, EEUU y Dinamarca recomiendan el ejercicio y mencionan varios ejercicios, pero no indican que un tipo de ejercicio sea mejor que otro. Será el profesional responsable el que deba seleccionar los mejores ejercicios en cada caso. A la hora de recomendar ejercicios, debe considerarse la severidad del dolor y las habilidades del paciente. En función de las posibilidades de la persona, se decidirá si el ejercicio será realizado grupo o individual.

La terapia manual puede ofrecerse como tratamiento coadyuvante al ejercicio. No se recomienda la acupuntura ni las electroterapias. 

Medicación 

Los medicamentos para el dolor no tiene beneficios claros para la ciática y pueden tener efectos adversos. Si se utilizan para la reducción de dolor deben tomarse durante un corto período de tiempo (semanas, no meses) y en la menor dosis posible. 

Una revisión sistemática ha encontrado que los antiinflamatorios no esteroideos no son más efectivos que el placebo para la mejora del dolor y la inhabilitación, aunque existe evidencia de baja calidad de que los síntomas mejoran. Los corticoesteroides pueden mejorar los síntomas en un corto período de tiempo (6 semanas) en comparación con el placebo. Aunque hay estudios que encontraron que las mejoras no son tan favorables. Con ambos tratamientos pueden incrementar el riesgo de efectos adversos. No se recomienda el uso de paracetamol, benzodiancepinas, opioides ni antidepresivos. 

Inyecciones espinales

Las guías clínicas difieren en las recomendaciones. La guía NICE (National Institute for Health and Care Excellence) recomienda ofrecer una inyección epidural con anestesia local y esteroide en la raíz nerviosa lumbar en personas con una ciática servera en casos en los que de otra manera se consideraría la cirugía. La guía clínica danesa no recomienda su uso, ya que los efectos beneficiosos parecen ser pequeños y duran poco tiempo.

2. Cirugía 

En personas con un dolor de una duración superior a 12 semanas desde el inicio de los síntomas, a pesar de realizar un tratamiento conservador, podría recomendarse la cirugía. Las pruebas de imagen deben confirmar la hernia de disco a nivel de raíz nerviosa correspondiente a los hallazgos de la evaluación clínica. La cirugía también está indicada en presencia de déficits neurológicos serios o progresivos, como la debilidad o una disfunción en la vejiga. 

La discectomía es el procedimiento más común, aunque también es común realizar otras menos invasivas como la endoscopia. Una revisión sistemática ha mostrado que la cirugía temprana (6-12 semana del dolor radicular) conlleva una recuperación más rápida que un tratamiento conservador. Sin embargo la evidencia es de baja calidad, ya que se basa en solo un estudio. A 1 o 2 años de seguimiento no se han encontrado diferencias en ninguna variable entre la cirugía y el tratamiento conservador. 

Información obtenida y traducida de: «Diagnosis and treatment of sciatica» 

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