¿QUÉ HACER ANTE UN NERVIO PERIFÉRICO LESIONADO?

Como vimos en la entrada ¡No a la discriminación! El nervio periférico debe ser uno más, el nervio periférico es un elemento más a tener en cuenta, debe ser objeto de valoración y por tanto de tratamiento si es preciso.

Ya conocemos los síntomas que nos harán sospechar de lesión neural. No obstante, la dificultad reside en la capacidad de identificar a qué nivel se sitúa el daño partiendo de unos conceptos básicos de anatomía del sistema nervioso periférico (SNP)¹.

La médula está dividida en segmentos, de los cuales emergen de forma bilateral una raíz dorsal (sensitiva) con su ganglio espinal y una ventral (motora), que se unen para dar lugar al nervio espinal. Cada nervio espinal sale por encima de su respectiva vértebra a través del foramen intervertebral y es entonces cuando se divide en cuatro ramas, de las que destacaremos dos: las ramas primarias anterior y posterior.

• La rama anterior, la que más nos interesa, dará lugar a los plexos, redes en las cuales las fibras se entrecruzan para quedar redistribuidas formando los nervios periféricos, los cuales podrán contener así fibras de varios nervios espinales ^2-6.
• La posterior tendrá una finalidad enfocada a la musculatura paravertebral y sensibilidad posterior del tronco.

NERVIO ESPINAL VS NERVIO PERIFÉRICO

Diferenciar su lesión será muy importante para obtener un buen diagnóstico. Puede parecer complejo en vista a como se comportan anatómicamente, y francamente lo es, pero ¿Qué debíamos esperar? no estamos compuestos de agua y barro.

Para valorar el nervio espinal, nos basaremos en la escala ASIA (American Spinal Injury Association) ^7,8.

• A nivel sensitivo se verá afecta un área cutánea inervada por la raíz a explorar (dermatoma), palparemos la zona más sensible que incluye este territorio (pin prick).
• A nivel motor se verá afecto un grupo de músculos inervados por la raíz (miotoma), solicitaremos la función del músculo que más representa al nervio espinal.

El nervio espinal constará de los dos componentes, mientras que el nervio periférico podrá ser sensitivo o motor puro, así como mixto, pues la redistribución en el plexo de las fibras es lo que conformará esta nueva unidad con un recorrido y función exclusivo frente a los demás.

En un nervio periférico, tanto la distribución sensitiva como la inervación motora será característica del propio nervio, al igual que contará con signos propios de su lesión, véase la mano papal en la afectación del nervio mediano.

En ambos casos, el componente sensitivo debe matizarse dado que sería conveniente la valoración de la sensibilidad superficial, profunda y discriminativa. Por otro lado, la exploración de los reflejos osteotendinosos profundos resulta útil como complemento dado que su disminución o abolición reforzaría la hipótesis de alteración del SNP^1,9.

TESTS NEURODINÁMICOS

Los tests neurodinámicos son combinaciones de movimientos que pretenden solicitar mecánicamente al sistema nervioso. Debidamente administrados y secuenciados, estresan o alivian las diferentes estructuras, con especial atención al tejido neural, por lo que nos serán útil de diagnóstico además de como posible futuro tratamiento¹⁰.

Tras decantarnos por una más que posible alteración del nervio periférico, los tests neurodinámicos nos vendrán de perlas. Aprovechando que el SNP se mueve consecuencia del principio de convergencia, el nervio se desplazará hacia el lugar donde se genera la tensión, con la intención de disminuirla^11-13. Seguiremos añadiendo componentes que generen tensión en el nervio periférico hasta agotar el reservorio de longitud para estresarlo¹⁴.

Además, contaremos con la diferenciación estructural, consiste en añadir un componente neural alejado pero propio de ese nervio para comprobar que la tensión es neural y no musculo-esquelética. Por ejemplo, en el caso del nervio mediano, en extensión de codo y muñeca con la tensión localizada en la cara interna del codo, si además le añado lateralización contralateral cervical, si aumenta la tensión confirma tensión neural^11,15,16.

La respuesta del nervio cuando se pone en tensión es un mecanismo natural que todos debemos sentir, indicará alteración cuando la realización del test evoque la clínica del paciente y la diferenciación estructural sea positiva.

Los tests neurodinámicos tendrán utilidad más allá de la evaluación, dado que resultan muy interesantes como técnica para devolver al nervio su estado óptimo. Antes de movilizar pasivamente el nervio será indispensable identificar a qué nivel está la lesión y cuál es la causa. En caso de tratarse de una interfaz patológica de tejido blando debemos tratarla previamente para liberar el recorrido del nervio y no potenciar la irritación al moverlo posteriormente¹⁷.

El estado del nervio nos lleva a elegir el tipo de movilización óptima:

• En fase aguda, simplemente trataremos de mejorar la circulación local.
• En fases iniciales donde el nervio tolere más carga, emplearemos las técnicas de deslizamiento, de manera que tras poner en tensión al nervio jugaremos con dos componentes de la secuencia, si ponemos tensión en uno quitaremos tensión del otro y viceversa, un vaivén que no aumenta la tensión intraneural.
• En fases finales, conforme el nervio sea capaz de soportar cargas mayores entrarán en juego las técnicas de tensión donde tras tensar el nervio, movilizaremos al nervio desde uno de sus extremos buscando un efecto un efecto de bombeo. Se emplea en fases finales al tratarse de una técnica más agresiva^18-30.

Teniendo en cuenta la interacción existente entre todos los elementos que conforman el cuerpo humano, todos deben ser considerados a la hora de enfrentarnos a la resolución de una lesión. El nervio periférico no es impermeable a los mecanismos lesivos, y como el resto de estructuras corre el riesgo de dañarse.

¡NOS VEMOS EN LAS «CHARLAS FID» EL 5-6 DE MAYO EN SEVILLA!

 BIBLIOGRAFIA

1. Baron R, Binder A, Wasner G. Neuropathic pain: diagnosis, pathophysiological mechanisms, and treatment. Lancet Neurol. 2010; 9: 807–819.
2. Bradley PW, Daroff RB, Fenichel GM, Jankovic J. Neurología clínica. Madrid: Elsevier; 2004.
3. Polston DW. Cervical radiculopathy. Neurol Clin.2007 May;25(2):373-85.
4. Gutierrez-Rivas E, Jiménez MD, Pardo J, Romero M. Manual de electromiografía clínica. Radiculopatias. 2 ed. Madrid: Ergon; 2008.
5. Renato A. Sernik. Ultrasonografía del sistema musculoesquelético-Correlación con resonancia magnética. 1 ed. Caracas: Amolca; 2010.
6. Zarranz JJ, Neurología. 5 ed. Barcelona: Elsevier; 2013.
7. Ekedahl H, Jönsson B, Annertz M, Frobell RB. Accuracy of clinical tests in detecting disc herniation and nerve root compression in subjects with lumbar radicular symptoms. Arch Phys Med Rehabil. 2017 Dec 15. pii: S0003-9993(17)31401-6.
8. Thoomes EJ, van Geest S, van der Windt DA, Falla D, Verhagen AP, Koes BW et al. Value of physical tests in diagnosing cervical radiculopathy: a systematic Spine J. 2018 Jan;18(1):179-189.
9. Haanpää M, Attal N, Backonja M, Baron R, Bennett M, Bouhassira D, et al. NeuPSIG guidelines on neuropathic pain assessment. Pain. 2011 Jan;152(1):14-27.
10. Ellis R. Re: “Upper Limb Neural Tension and Seated Slump Tests: The False Positive Rate Among Healthy Young Adult Without Cervical or Lumbar Symptons”. Daves et al. J Man Manip Ther 2009;16:136-141. J Man Manip Ther 2009;17(3):e104–5.
11. Coppieters MW, Hough AD, Dilley A. Different nerve-gliding exercises induce different magnitudes of median nerve longitudinal excursion: an in vivo study using dynamic ultrasound imaging. J Orthop Sports Phys Ther. 2009 Mar;39(3):164-71.
12. Nee RJ, Yang CH, Liang CC, Tseng GF, Coppieters MW. Impact of order of movement on nerve strain and longitudinal excursion: a biomechanical study with implications for neurodynamic test sequencing. Man Ther. 2010 Aug;15(4):376-81.
13. Ellis RF, Hing WA, McNair PJ. Comparison of longitudinal sciatic nerve movement with different mobilization exercises: an in vivo study utilizing ultrasound imaging. J Orthop Sports Phys Ther. 2012 Aug;42(8):667-75.
14. Coppieters MW, Stappaerts KH, Everaert DG, Staes FF. Addition of test components during neurodynamic testing: effect on range of motion and sensory responses. J Orthop Sports Phys Ther.2001; 31: 226–23.
15. Bueno-Gracia E, Tricás-Moreno JM, Fanlo-Mazas P, Malo-Urriés M, Haddad-Garay M, Estébanez-de-Miguel E et al. Validity of the Upper Limb Neurodynamic Test 1 for the diagnosis of Carpal Tunnel Syndrome. The role of structural differentiation. Man Ther.2016 Apr;22:190-5.
16. Sierra-Silvestre E, Torres Lacomba M, de la Villa Polo P. Effect of leg dominance, gender and age on sensory responses to structural differentiation of straight leg raise test in asymptomatic subjects: a cross-sectional study. J Man Manip Ther.2017 May;25(2):91-97.
17. Farrell K, Lampe K. Addressing neurodynamic irritability in a patient with adhesive capsulitis: a case report. J Man Manip Ther. 2017 Feb;25(1):47-56.
18. Fritz JM, Wainner RS. Examining diagnostic tests: an evidence-based perspective. Phys Ther. 2001; 81: 1546–1564.
19. Dilley A, Lynn B, Pang SJ. Pressure and stretch mechanosensitivity of peripheral nerve fibres following local inflammation of the nerve trunk. Pain. 2005; 117: 462–472.
20. Coppieters MW, Butler DS. Do ‘sliders’ slide and ‘tensioners’ tension? An analysis of neurodynamic techniques and considerations regarding their application. Man Ther. 2008 Jun;13(3):213-21.
21. Schmid AB, Brunner F, Luomajoki H, Held U, Bachmann LM, Künzer S, Coppieters MW. Reliability of clinical tests to evaluate nerve function and mechanosensitivity of the upper limb peripheral nervous system. BMC Musculoskelet Disord.2009 Jan 21;10:11.
22. Brown CL, Gilbert KK, Brismee JM, Sizer PS, Roger James C, Smith MP. The effects of neurodynamic mobilization on fluid dispersion within the tibial nerve at the ankle: an unembalmed cadaveric study. J Man Manip Ther. 2011Feb;19(1):26-34.
23. De-la-Llave-Rincon AI, Ortega-Santiago R, Ambite-Quesada S, Gil-Crujera A, Puentedura EJ, Valenza MC, Fernández-de-las-Peñas C. Response of pain intensity to soft tissue mobilization and neurodynamic technique: a series of 18 patients with chronic carpal tunnel syndrome. J Man Physiol Ther. 2012 Jul;35(6):420-7.
24. Gilbert KK, Smith MP, Sobczak S, James CR, Sizer PS, Brismée JM. Effects of lower limb neurodynamic mobilization on intraneural fluid dispersion of the fourth lumbar nerve root: an unembalmed cadaveric investigation. J Man ManipTher. 2015 Dec;23(5):239-45.
25. Sharma S, Balthillaya G, Rao R, Mani R. Short term effectiveness of neural sliders and neural tensioners as an adjunct to static stretching of hamstrings on knee extension angle in healthy individuals: A randomized controlled trial. Phys Ther Sport. 2016 Jan;17:30-7.
26. Costello M, Puentedura E, Cleland J, Ciccone CD. The immediate effects of soft tissue mobilization versus therapeutic ultrasound for patients with neck and arm pain with evidence of neural mechanosensitivity: a randomized clinical trial. J Man Manip Ther. 2016 Jul;24(3):128-40.
27. Wolny T, Saulicz E, Linek P, Myśliwiec A, Saulicz M. Effect of manual therapy and neurodynamic techniques vs ultrasound and laser on 2PD in patients with CTS: A randomized controlled trial. J Hand Ther. 2016 Jul-Sep;29(3):235-45.
28. Ferreira GE, Stieven FF, Araújo FX, Wiebusch M, Rosa CG, Plentz RD, Silva MF. Neurodynamic treatment for patients with nerve-related leg pain: Protocol for a randomized controlled trial. J Bodyw Mov Ther. 2016 Oct;20(4):870-878.
29. Ballestero-Pérez R, Plaza-Manzano G, Urraca-Gesto A, Romo-Romo F, Atín-Arratibel ML, Pecos-Martín D et al. Effectiveness of Nerve Gliding Exercises on Carpal Tunnel Syndrome: A Systematic Review. J Man Physiol Ther. 2017 Jan;40(1):50-59.
30. Butler DS. Movilización del Sistema nervioso. 2ª ed. Badalona: Paidotribo; 2009.