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12/04/2018 0 Comments

¿QUÉ HACER ANTE UN NERVIO PERIFÉRICO LESIONADO?

Como vimos en la entrada ¡No a la discriminación! El nervio periférico debe ser uno más, el nervio periférico es un elemento más a tener en cuenta, debe ser objeto de valoración y por tanto de tratamiento si es preciso.

Ya conocemos los síntomas que nos harán sospechar de lesión neural. No obstante, la dificultad reside en la capacidad de identificar a qué nivel se sitúa el daño partiendo de unos conceptos básicos de anatomía del sistema nervioso periférico (SNP)1.

La médula está dividida en segmentos, de los cuales emergen de forma bilateral una raíz dorsal (sensitiva) con su ganglio espinal y una ventral (motora), que se unen para dar lugar al nervio espinal. Cada nervio espinal sale por encima de su respectiva vértebra a través del foramen intervertebral y es entonces cuando se divide en cuatro ramas, de las que destacaremos dos: las ramas primarias anterior y posterior.

  • La rama anterior, la que más nos interesa, dará lugar a los plexos, redes en las cuales las fibras se entrecruzan para quedar redistribuidas formando los nervios periféricos, los cuales podrán contener así fibras de varios nervios espinales 2-6.
  • La posterior tendrá una finalidad enfocada a la musculatura paravertebral y sensibilidad posterior del tronco.

 

NERVIO ESPINAL VS NERVIO PERIFÉRICO

Diferenciar su lesión será muy importante para obtener un buen diagnóstico. Puede parecer complejo en vista a como se comportan anatómicamente, y francamente lo es, pero ¿Qué debíamos esperar? no estamos compuestos de agua y barro.

Para valorar el nervio espinal, nos basaremos en la escala ASIA (American Spinal Injury Association) 7,8.

  • A nivel sensitivo se verá afecta un área cutánea inervada por la raíz a explorar (dermatoma), palparemos la zona más sensible que incluye este territorio (pin prick).
  • A nivel motor se verá afecto un grupo de músculos inervados por la raíz (miotoma), solicitaremos la función del músculo que más representa al nervio espinal.

El nervio espinal constará de los dos componentes, mientras que el nervio periférico podrá ser sensitivo o motor puro, así como mixto, pues la redistribución en el plexo de las fibras es lo que conformará esta nueva unidad con un recorrido y función exclusivo frente a los demás.

En un nervio periférico, tanto la distribución sensitiva como la inervación motora será característica del propio nervio, al igual que contará con signos propios de su lesión, véase la mano papal en la afectación del nervio mediano.

En ambos casos, el componente sensitivo debe matizarse dado que sería conveniente la valoración de la sensibilidad superficial, profunda y discriminativa. Por otro lado, la exploración de los reflejos osteotendinosos profundos resulta útil como complemento dado que su disminución o abolición reforzaría la hipótesis de alteración del SNP1,9.

TESTS NEURODINÁMICOS

Los tests neurodinámicos son combinaciones de movimientos que pretenden solicitar mecánicamente al sistema nervioso. Debidamente administrados y secuenciados, estresan o alivian las diferentes estructuras, con especial atención al tejido neural, por lo que nos serán útil de diagnóstico además de como posible futuro tratamiento10.

Tras decantarnos por una más que posible alteración del nervio periférico, los tests neurodinámicos nos vendrán de perlas. Aprovechando que el SNP se mueve consecuencia del principio de convergencia, el nervio se desplazará hacia el lugar donde se genera la tensión, con la intención de disminuirla11-13. Seguiremos añadiendo componentes que generen tensión en el nervio periférico hasta agotar el reservorio de longitud para estresarlo14.

Además, contaremos con la diferenciación estructural, consiste en añadir un componente neural alejado pero propio de ese nervio para comprobar que la tensión es neural y no musculo-esquelética. Por ejemplo, en el caso del nervio mediano, en extensión de codo y muñeca con la tensión localizada en la cara interna del codo, si además le añado lateralización contralateral cervical, si aumenta la tensión confirma tensión neural11,15,16.

La respuesta del nervio cuando se pone en tensión es un mecanismo natural que todos debemos sentir, indicará alteración cuando la realización del test evoque la clínica del paciente y la diferenciación estructural sea positiva.

Los tests neurodinámicos tendrán utilidad más allá de la evaluación, dado que resultan muy interesantes como técnica para devolver al nervio su estado óptimo. Antes de movilizar pasivamente el nervio será indispensable identificar a qué nivel está la lesión y cuál es la causa. En caso de tratarse de una interfaz patológica de tejido blando debemos tratarla previamente para liberar el recorrido del nervio y no potenciar la irritación al moverlo posteriormente17.

El estado del nervio nos lleva a elegir el tipo de movilización óptima:

  • En fase aguda, simplemente trataremos de mejorar la circulación local.
  • En fases iniciales donde el nervio tolere más carga, emplearemos las técnicas de deslizamiento, de manera que tras poner en tensión al nervio jugaremos con dos componentes de la secuencia, si ponemos tensión en uno quitaremos tensión del otro y viceversa, un vaivén que no aumenta la tensión intraneural.
  • En fases finales, conforme el nervio sea capaz de soportar cargas mayores entrarán en juego las técnicas de tensión donde tras tensar el nervio, movilizaremos al nervio desde uno de sus extremos buscando un efecto un efecto de bombeo. Se emplea en fases finales al tratarse de una técnica más agresiva18-30.

Teniendo en cuenta la interacción existente entre todos los elementos que conforman el cuerpo humano, todos deben ser considerados a la hora de enfrentarnos a la resolución de una lesión. El nervio periférico no es impermeable a los mecanismos lesivos, y como el resto de estructuras corre el riesgo de dañarse.

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 BIBLIOGRAFIA
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