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05/11/2019 0 Comments

Abordaje multidimensional del dolor. Estudio de caso

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La terapia manual y el ejercicio han sido, y probablemente lo siguen siendo, los reyes en el tratamiento del dolor. Pero hay ocasiones donde no es suficiente, otras en las que pueden agravar el problema y otras en las que el dolor es tan intenso que la persona no está dispuesta a pasar por ninguna de estas estrategias. Por ello, se hace necesario la búsqueda de más herramientas que nos puedan ayudar a lidiar con estos problemas. Y en ello estamos…

Ayer publicamos un artículo en el que se mostraba que la imaginería motora gradual es una estrategia muy efectiva para la reducción de dolor y la mejora de la calidad de vida en una persona amputada. A su vez, también hemos publicado en diversas ocasiones que la educación del dolor es un elemento clave en la recuperación de una persona (ver aquíaquí, aquí, aquí  y aquí )

Hoy queremos seguir sumando conocimiento con un estudio de caso en el que se muestran los efectos que tiene, en una persona con dolor y limitación funcional de un hombro, la combinación de la educación en el dolor, la imaginería motora gradual, la discriminación táctil, la terapia manual y el ejercicio físico. Un pack de lo más completo.

Se trataba de una mujer de 54 años con un dolor en el hombro de su mano dominante, que había ido agravándose gradualmente. Antes de comenzar con la intervención su dolor en reposo era de 7 sobre 10 y su peor dolor de 10 sobre 10. El grado de inhabilitación (medido con el índice de dolor e inhabilitación específico para hombro, “SPADI”) era del 62%, suficiente para impedirle realizar con normalidad sus quehaceres diarios (ej. lavarse el pelo, dormir…). A pesar de todo esto, su dolor no venía precedido de ningún traumatismo, sus radiografías eran normales. Había sido diagnosticada con “hombro congelado”.

En la siguiente imagen se muestra el diagrama de dolor que se le pidió realizara. 

Previamente había recibido corticoesteróides y terapia física basada en en la realización de ejercicios de movilidad y técnicas manuales. Bueno, en realidad comenzó a realizarla, ya que a las 4 semanas, en vistas de que el dolor y la inhabilitación empeoraban, abandonó. La persona describió la terapia como “agresiva” y comentó que a partir de entonces todo le dolía—incluso ver a alguien mover el hombro—, tenía miedo a moverse y que presentaba una hipersensibilidad al tacto y a la temperatura en ambas extremidades superiores. Todo esto se corroboró cuando se le pasó el cuestionario de miedo-evitación “FABQ”—con puntuaciones de 22 y 34 para las subescalas FABQ-PA y FABQ-W, respectivamente— y cuando mostró dolor en ambos brazos cuando se le aplicó hielo, calor o presión.

Se le realizó una evaluación física, aunque fue muy limitada por los miedos que presentaba a moverse o a que alguien le tocara, en la que se incluyeron test de movilidad activa y pasiva. Con ella se terminó de confirmar que la persona presentaba “hombro congelado”: inicio gradual de dolor, aumento progresivo de la intensidad de este y de la rigidez de la zona, y movimiento articular pasivo y activo doloroso y limitado en múltiples direcciones. Además, la severidad del dolor y las limitaciones presentadas sugerían que se encontraba en la fase 2 de esta dolencia. 

Para comprobar si presentaba alguna alteración en el procesamiento sensorial, completó el test de discriminación de dos puntos (¿a qué distancia es capaz de reconocer dos puntos que le tocan en una región del cuerpo?) y de discriminación lateral en la mano y en el hombro (¿qué brazo aparece en la foto, izquierdo o derecho?. En el primero obtuvo una puntuación de 40 mm en el brazo izquierdo y 58 mm en el brazo derecho (los valores normativos están entre 40- 45 mm). En el segundo, el porcentaje de acierto fue de 70, 50, 80 y 60 para la mano izquierda, mano derecha, hombro izquierdo y hombro derecho, respectivamente (en personas sin dolor suele rondar el 95%). En este mismo test también se evaluó el tiempo de respuesta. En segundos, fue de 2.2, 4.2, 2.5 y 4.9 para la mano izquierda, mano derecha, hombro izquierdo y hombro derecho, respectivamente (en personas sin dolor suele ser de 1.3 y 2.3 segundos para hombro y muñeca).

Con este cuadro, los terapeutas decidieron llevar a cabo una estrategia en la que se le tratara adecuadamente esa sensibilización central que presentaba la mujer. El tratamiento consistió en una primera fase, de 1 semana de duración, de educación en el dolor y una segunda fase, de 4 semanas de curación, compuesta de entrenamiento en discriminación táctil e imaginería motor gradual. Aunque previamente a todo esto se le animó y guió a un cambio de hábitos de vida a nivel de hidratación, alimentación, sueño, manejo del estrés y actividad física (se le pidió caminar a ritmo elevado 2 horas y media a la semana). 

Educación en el dolor. Los conceptos clave que se trataron fueron: a) el dolor es una respuesta que da nuestro cerebro cuando percibe que algo es peligroso; b) el dolor no se asocia necesariamente al daño en los tejidos; c) existe una relación muy variable entre nocicepción y dolor; d) el entorno puede influir en la intensidad de dolor percibida; e) en el dolor persistente se genera una facilitación de la información nociceptiva; f) el sistema nervioso es plástico y adaptable.

Imaginería motora gradual. Compuesta de 3 fases, de 1 semana de duración. 

  1. Discriminación lateral. Consistía en tratar de distinguir brazos derechos de izquierdos mostrados en diferentes imágenes. Para ello, la mujer se descargó la aplicación RecogniseTM para la mano y el hombro. Se le pidió que practicara con la aplicación un total de 1-2 horas al día y que repartiera el tiempo en pequeña dosis de 20 imágenes. Se fue progresando en el número de imágenes y en la dificultad de estas. Además, se le animó a jugar a mirar a la gente por la calle y diferenciar brazos derechos e izquierdos, y a detectar hombros del lado derecho en imágenes de revista. 
  1. Movimientos imaginados. Utilizando 8 imágenes diferentes en las que se mostraban hombros en diferentes posturas, se le pidió lo siguiente: “trata de imaginarte tu hombro es la posición que se te presenta sin realizar movimiento alguno del hombro. Imagina cada postura 2 veces y repite todo el proceso 3 veces al día”.

  1. Terapia con espejo. Se le pedía que realizara moviera el brazo no afectado a 8 posiciones diferentes frente a un espejo y lo visualizara. Así se creaba la ilusión de que el brazo afectado se estaba moviendo sin dolor. Esto lo realizó 2 veces por sesión, 3 veces al día. A medida que podía ver el movimiento sin dolor, se le pedía que fuera movimiento poco a poco y de manera simultánea el brazo afectado.

Discriminación táctil. Se le tomó una foto de su hombro en la que se dibujaron 5 puntos bien diferenciados, todos localizados en la zona afectada y a una distancia de 6 cm (la misma obtenida en el test de discriminación de 2 puntos). Su marido le tocaba con un lápiz en alguno de los puntos y ella debía identificar y señalar de que punto se trataba y si le había tocado en 1 o 2 puntos. Como ayuda, contaba con el reflejo del hombro no afectado en un espejo. Esto se realizó en bloques de 24 estímulos, con 15 segundos entre cada intento, 3 veces al día. Aunque la discriminación táctil suele realizarse antes de la imaginería motora, las características iniciales de la mujer(no quería que nadie le tocase el hombro) hicieron que se pospusiera y se realizara la semana posterior a realizar la discriminación lateral. 

A la sexta semana del tratamiento, sus síntomas habían mejorado sustancialmente. Así las cosas, se decidió comenzar realizando terapia manual en regiones diferentes al hombro (ej. zona torácica, cervical…). Esto, realizado durante 1 semana, hizo que el dolor y la función siguieran mejorando. Tanto que la siguiente semana ya permitió que se le realizara terapia manual en el hombro afectado.

A la octava semana, además de la terapia manual, la mujer realizó progresivamente estiramientos y ejercicios con resistencia. A partir de ahí, las siguientes 4 semanas, realizó una integración de los grados de movimiento ganados en actividades cotidianas.

Al finalizar, su dolor en reposo había pasado de 7/10 a 0/10 y su peor dolor de 10/10 a 3/10. Su grado de inhabilitación pasó del 62% al 22%, y a los 13 meses después era de 7%. Sus creencias de miedo-evitación también se redujeron significativamente, pasando de 22 a 6 en FABQ-W y de 34 a 14 en FABQ-PA. Por último, se observó una mejora importante en la movilidad del hombro. Pasó de tener 61º, 32º y 3º de flexión, abducción y rotación externa a tener 162º, 111º y 65º. En resumen, se obtuvieron mejoras clínicas muy importantes en todas las variables estudiadas. 

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