DOLOR LUMBAR ¿TENGO QUE TRABAJAR LOS ABDOMINALES?

[vc_row][vc_column][vc_custom_heading text=»Abdominales ¿qué relación tienen con el dolor lumbar?» font_container=»tag:p|font_size:30|text_align:left|color:%231e1e1e» google_fonts=»font_family:Open%20Sans%3A300%2C300italic%2Cregular%2Citalic%2C600%2C600italic%2C700%2C700italic%2C800%2C800italic|font_style:600%20bold%20italic%3A600%3Aitalic»][ultimate_spacer height=»30″ height_on_tabs=»15″ height_on_tabs_portrait=»15″ height_on_mob_landscape=»15″ height_on_mob=»15″][vc_column_text]

Para la reducción de dolor de espalda tradicionalmente se ha recomendado la realización de ejercicios específicos de estabilización central, con énfasis en la activación de la musculatura abdominal (el mítico CORE, o parte de él). Sin embargo, antes de seguir como ovejas al rebaño de profesionales que diseñan, de manera indiscriminada, programas de rehabilitación basados en este tipo de ejercicios, debemos replantearnos algunas cuestiones.

Una de las justificaciones para utilizar este tipo de ejercicios suele ser que “las personas con dolor de espalda presentan inestabilidad de la zona media provocada por una alteración en la activación de ciertos grupos musculares, lo que les predispone al dolor”. Se habla de que tienen “glúteos dormidos” y “atrofia de ciertos músculos de la espalda”…Sin embargo, ya hemos visto en anteriores entradas que esto no tiene por qué ser cierto (ver aquí y aquí).

Otro de los razonamientos que suelen darse es que estas personas “tienen una musculatura abdominal que no trabaja adecuadamente”. ¿Es esto cierto? Veamos qué resultados nos arroja la ciencia al respecto, pero ya adelanto que al realizar dicha afirmación podemos estar faltando a la verdad…

– Se dice que las personas con dolor de espalda “tienen una musculatura abdominal que no trabaja adecuadamente”. La ciencia muestra que personas con dolor pueden presentar el mismo nivel de activación en las musculaturas del abdomen que personas asintomáticas. Algunos estudios han mostrado que personas con dolor de espalda presentan la misma activación en la musculatura abdominal que personas asintomáticas sentados en diferentes posiciones (Dankaerts W y col. 2006) y realizando diferentes ejercicios de brazos, piernas y tronco (Psycharakis SG y col. 2019)

– Se dice que las personas con dolor de espalda “tienen una musculatura abdominal que no trabaja adecuadamente”. La ciencia muestra que las conclusiones varían dependiendo del ejercicio realizado, la musculatura analizada y el tipo de población evaluada. Silfies S y col. (2005) observaron que, durante un ejercicio de inclinación anterior del tronco, las personas con dolor presentaban mayor actividad del recto abdominal y oblicuo externo, pero no del oblicuo interno. Algo parecido, pero con resultados opuestos, mostraron D´hooge R. y sus colaboradores en 2013: durante un movimiento de flexión de tronco a alta velocidad, personas con dolor recurrente (aunque sin dolor en momento de la medición) presentaban menor activación en el recto abdominal y en el oblicuo externo, pero no había diferencias en la activación del oblicuo interno en comparación con personas sin dolor.

En una población similar (personas con dolor episódico o semicontinuo pero sin dolor o con poco dolor en el momento de la medición) Ng H y col. (2002) observaron también una menor activación del recto abdominal (vs control) durante un ejercicio de rotación isométrica hacia el lado dominante, pero solo cuando la intensidad era alta (70 y 100% contracción voluntaria máxima). No se observaron diferencias a intensidades inferiores ni en las activaciones de oblicuo externo e interno. Es curioso observar que cuando el ejercicio se realizó hacia el lado no dominante no hubo diferencias en la activación del recto abdominal ni del oblicuo interno, pero si del oblicuo externo, siendo las personas con dolor recurrente las que mostraron mayores valores. También es remarcable el hecho de que no existieran diferencias significativas entre grupos en la fuerza isométrica máxima aplicada en los 3 planos de movimiento.

Además, se ha observado que durante la realización de una misma tarea (ej. caminando), personas con dolor de espalda pueden presentar la misma, mayor o menor activación en la musculatura abdominal que personas asintomáticas. Parece que depende de la persona y de la musculatura analizada en cada momento. Por ejemplo, Van der Hult y col. (2010) encontraron que las personas de mediana edad con dolor tenían mayor actividad en el recto abdominal que el grupo control, pero la misma en el oblicuo externo. Por su parte, Hanada EY y col. (2011) mostraron que personas mayores con dolor lumbar presentaban menor actividad de la musculatura anterior del tronco (oblicuo interno y recto abdominal), pero mayor actividad en la musculatura posterior (erectores espinales y multífidos).

– Se dice que las personas con dolor de espalda “tienen una musculatura abdominal que no trabaja adecuadamente”. La ciencia muestra que las variables psicológicas influyen en las activaciones musculares. Parece que los niveles de catastrofismo se correlacionan mejor que la intensidad del dolor con la actividad muscular que presenta una persona con dolor lumbar. Así, una persona con dolor de espalda y con pensamientos catastrofistas podría presentar mayores activaciones musculares que una persona asintomática o una persona con dolor pero sin este tipo de pensamientos. Esto fue lo que encontró Pakzard M. y col. (2016): durante la marcha, personas con dolor y alto grado de catastrofismo presentaban mayor actividad (vs control y sintomáticos con bajo nivel de catatrofismo, sin diferencias entre ellos) del recto abdominal izquierdo y de los multífidos, aunque no se observaron diferencias en el recto abdominal derecho, en los erectores espinales ni en los oblicuos externos.

– Se dice que las personas con dolor de espalda “tienen una musculatura abdominal que no trabaja adecuadamente”. La ciencia muestra que no siempre existe un problema de timing. Con respecto a la relación entre la musculatura abdominal y el dolor de espalda, suele comentarse que “las personas con dolor lumbar tienen un timing de activación de la musculatura central alterado”. Se arguye que las personas con dolor realizan la activación de ciertas musculaturas (normalmente se habla del transverso abdominal) con cierto retraso en comparación con personas asintomáticas, lo que en numerosas ocasiones se ha mostrado que puede ser cierto (aunque, como muestra una reciente revisión —Knox M y col. 2018—las consecuencias funcionales de esto no están claras). No obstante, utilizando diferentes técnicas para la medición de la actividad muscular  y realizando diferentes ejercicios, algunos investigadores no observaron diferencias significativas entre el momento de activación de la musculatura abdominal (transverso, oblicuo interno, oblicuo externo y recto abdominal) entre personas con lumbar crónico o agudo y personas asintomáticas (Massé-Alarie H. y col. 2014; Mehta R. y col. 2017). Algunos incluso encontraron que las personas con dolor mostraban una activación precoz de esta musculatura en comparación con un grupo control sin dolor (Gubler D y col. 2010). A su vez, como ocurría con los niveles de activación, también se ha observado que el timing varía en función de las características de la tarea y de cada persona. Por ejemplo, Jacobs J y col. (2017) encontraron que dar instrucciones de inicio para el movimiento condiciona el timing observado y que existía una correlación entre el inicio en la activación del oblicuo externo con los niveles de inhabilitación y el miedo a realizar actividad física.

Todo esto resalta la importancia de tener en consideración lo siguiente…

1. Para poder afirmar que una persona con dolor lumbar presenta una alteración en cualquier musculatura debe realizarse una medición que así lo confirme. Si no se realiza un test, podemos estar equivocándonos en el diagnóstico y el tratamiento seleccionado seguramente no será el más adecuado para esa persona. En el caso de contar con la tecnología necesaria para realizar una medición de electromiografía o ultrasonido —y, por supuesto, con el conocimiento necesario para interpretar los datos obtenidos—, la duda acerca de cómo se activa una musculatura concreta quedaría despejada. Pudiéndose así diseñar tratamientos en base a los resultados de dichas pruebas. El problema aparece cuando no se dispone de esta tecnología…En estos casos (que son muchos) suele recurrirse bien a la palpación o bien a la utilización de test funcionales. La primera estrategia podría ser válida para comprobar la existencia o no de activación de cierta musculatura durante un test (Hebert J y col. 2015), pero es muy cuestionable que se pueda detectar una alteración en el timing de activación (las diferencias observadas en los estudios oscilan entre los 12 y 164 ms…). En cuanto a los test de movimiento, ya existen evidencias de que quizá no son tan válidos como hemos creído para identificar niveles o timing de activaciones musculares. Por ejemplo, Mehta R y col. (2017) tras comparar las activaciones de la musculatura abdominal durante la realización de movimientos rápidos de brazos entre personas con dolor lumbar y alteración de control motor (movimientos tronco anormales, hipermovilidad o dolor ante movilidad, incapacidad para estabilizar tronco y/o para realizar activaciones específicas músculos estabilizadores profundos), y personas asintomáticas, no encontraron diferencias en el momento de activación, en el momento de desactivación, en la duración de la contracción ni en la duración de la cocontracción del tronco (intervalo de tiempo en el que existía una activación simultánea de los músculos abdominales y los extensores).
2. ¿Se pueden extrapolar los datos?. Imaginemos que tenemos la tecnología para medirlo y podemos conocer el nivel o el timing de activación de la musculatura de la zona media, toca interpretar los datos obtenidos…¿Qué información hemos conseguido? lo único que conocemos es que la persona activa un músculo más/menos/antes/después que otro o que otras personas en una tarea concreta. ¿Podemos extrapolar esta condición a otras tareas o a otras formas de realizar esa mismas tarea? Probablemente no…Ya hemos visto que cambiando las condiciones en las que se miden, las activaciones musculares varían. La respuesta motora siempre es dependiente del contexto en el que nos encontremos. Por tanto, que se observe una alteración muscular en un test tumbado supino no implica esta exista cuando la persona camina, ni al contrario. Por otro lado, diferentes estudios han mostrado que para una misma tarea el patrón de activación muscular puede variar de una persona asintomática a otra, por lo que sería algo arriesgado decir que existe un patrón de activación muscular idóneo o que una persona tiene un patrón de activación alterado.

Además, no podemos olvidarnos de que…

3) El dolor siempre es multidimensional y en consecuencia:

• No podemos pensar que las características de las activaciones musculares son la (única) causa del dolor que presenta una persona. Ni siquiera sabemos si son causa o consecuencia (en realidad casi nunca sabremos a qué se debe el dolor…). Pueden ser, entre otros, un factor contribuyente a su estado de dolor. O no…Ya hemos visto que no siempre existe una alteración en las activaciones de la musculatura abdominal. Además, otros estudios no encontraron relación entre el momento de activación de la musculatura abdominal —durante una contracción voluntaria o durante la realización de un movimiento de las extremidades— y la intensidad del dolor, la frecuencia de dolor, el uso de medicamentos o los niveles de inhabilitación por dolor (Gubler D y col. 2010; Mannion AF y col. 2012). Suele decirse que estas alteraciones musculares les hace ser inestables y presentar movimientos indeseados de la columna (relacionándose en muchas ocasiones esta situación de “inestabilidad” con el dolor que presenta una persona y justificando así la realización desiertos ejercicios) pero la realidad es que no existe evidencia de que esto sea verdad (yo al menos no he encontrado ningún estudio que haya observado que exista un mayor movimiento vertebral en personas con dolor lumbar…).
• No podemos pensar que modificando (únicamente) las características de las activaciones musculares de una persona, el dolor que presenta desaparecerá. De hecho, actualmente no hay una evidencia científica clara que muestre la existencia de una correlación entre las mejoras en los niveles o en el timing de activación de la musculatura abdominal (la que sea) y las mejoras clínicas de una persona (Mannion AF y col. 2012; Vassseljen O y col. 2012; Wong A y col. 2014; Moreside J y col. 2014). Por otro lado, también habría que cuestionarse cómo se consiguen cambios en estos valores de activación muscular. Véase que Brooks C y col. (2012) observaron que si bien la realización de un periodo de entrenamiento con ejercicios específicos de tronco (tipo pilates) provocó una mayor reducción en los niveles de dolor y de inhabilitación asociada que montar en bicicleta, los cambios observados en el timing de la musculatura abdominal fue idéntico después de ambos protocolos de entrenamiento…Las diferencias  se deben por tanto a la modificación de otras variables. 

4) Si aplicamos de manera sistemática un tipo de entrenamiento (sea cual sea) estamos incumpliendo un aspecto que es requisito indispensable para que un tratamiento tenga éxito; individualización.

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